貓痔瘡,保肛手術後的腸道管理

    結直腸手術後病人的腸道維護是十分重要的問題,不僅對病人的生活質量有重大意義,而且對手術的效果維護有重大影響,因此是這一類病人的必修課。平時我們都是通過手術後的牀旁教育來培訓患者,大部分患者的依從性還是不錯的,但是有一部分病人在長期生活中逐步淡忘了,或者步入老齡後遇到新問題,出現嚴重的腸功能紊亂。最近類似的諮詢較多,甚至有的保肛病人產生腹壁造瘻的想法,因此有必要撰文普及有關知識,便於相關人員閱讀。

    一、前切除綜合症

    直腸癌保肛手術在切除腫瘤的同時,恢復了腸道的連續性,避免了腹壁造口對心理和生理的巨大傷害。由於手術切除了部分或全部排便的反射弧感受器----直腸壺腹部,而且低位吻合可能損傷內括約肌,手術還可能造成周圍神經損傷、吻合口狹窄及疤痕等,常使得患者出現便急、便頻、氣便失禁等一系列症狀。這些稱之爲低位前切除綜合症。

    直腸大部分或者全部切除後,吻合的腸管往往是乙狀結腸、降結腸,或者末端迴腸,血液循環可以恢復,但是各自的支配神經很難建立一致的協調功能。隨着時間推移,大部分患者症狀改善,有少部分患者會出現嚴重的併發症,甚至對生活質量的損害超過了腹壁造口的危害。

    二、排便功能的自我評價

    1、排便次數評價 正常---每日排便次數在4次以下;輕度增多---每日排便次數5~8次;中度增多---每日排便次數9~12次;重度增多---每日排便次數超過12次。

    2、肛門失禁評分 I度---糞便偶染衣褲;Ⅱ度---不能控制稀便和氣體,糞便溢出經常污染衣褲;Ⅲ度---完全失禁。

    三、腸道管理

    腸道管理的對象:因各種原因行結直腸切除,保留肛門或者腹壁造瘻的人員,當然也需家屬共同參與。 腸道管理的目標:控制腹瀉,便軟成型,每日1-3次,防止便祕。

    腸道管理的項目:膳食結構管理,會陰部或造口護理,輔助用藥管理。

    1、膳食結構管理

    結直腸的功能主要是酵解食物、吸收水分、大便成型和儲存。而手術後的病人,腸道縮短,甚至於完全沒有結腸,所以相應的功能短缺,必須通過相應的調整來彌補。如果說肛門、造瘻口是“出口公司”,那麼出口公司有問題,首先要從“進口公司”找原因,一味地追究出口的責任是不恰當的,甚至有點推脫的味道。管理好進口公司,就是要管理日常的飲食結構。

    蔬菜的作用除了提供維生素,還有一個大家容易忽視的作用,攝入纖維素。植物纖維不僅能夠提供酵解的原料,而且是一個很好的大便塑形劑,因此不能簡單地認爲是可選擇的食品,而是一種不可選擇的藥材。沒有纖維的塑形,大便難以成型,腸蠕動會加快,酵解功能不能發揮,腸道菌羣的停留也成問題,排便自然控制不好。

    我們提倡一碗飯一碗蔬菜,要形成固定的配比,而且是葉菜居多。有些老人到了一定年齡,牙口不好,咀嚼能力下降,慢慢地蔬菜減少,引發難以控制的嚴重腹瀉,這是要極力避免的。有時候子女會認爲吃好一點,吃精細一點,實際上合適的最好,而不是山珍海味。

    在大便控制不佳的時候,要避免油膩食物、香蕉一類水果,容易導致腸蠕動加快,使相關努力付之東流。

    2、會陰部或造口護理

    手術後因爲疼痛問題,大部分病人會出現會陰部鬆弛的現象,還有老年人本身就容易出現會陰部鬆弛。一旦出現排便控制不佳的情況,更容易發生痔瘡、周圍皮膚糜爛,然後懼怕進食,導致惡性循環,出現“老虎屁股摸不得”的現象。

    針對這一情況,有幾個措施。

    一是經常性的會陰部肌肉鍛鍊,保持會陰部肌肉的力量,提高便意感受和控制能力。1)進行縮肛運動:患者進行規律的肛提肌的提縮肛運動,3次/d,5~10 分鐘/次;(2)便意感受指導:如出現下腹隱痛、腹脹、肛門墜脹感時應立即如廁,以防大便失禁;(3)排便反射訓練:每餐後30 min如廁,3次/d,10分鐘/次,無論是否排便均按時終止;(4)排尿中斷訓練:在排尿過程中突然中斷尿流,至尿流完全停止後再繼續排尿,每次中斷2—3下,每日訓練數次;(5)擡臀弓背練習:屈髖、屈膝平臥於牀,先擡臀直髖,再弓背收腹,每次重複10下左右,每日3~6次。

    二是高錳酸鉀坐浴,局部熱療,或者蓮蓬頭熱水衝淋,平時保持會陰部乾燥,防止腹瀉後會陰部皮膚糜爛;出現皮膚疼痛後,可以使用氧化鋅軟膏塗抹,予以保護。

    三是有痔瘡者,水腫期用痔瘡膏消減症狀,縮小後,在坐浴或者熱水衝淋後,慢慢地將痔瘡納入肛門,然後提肛,加快痔瘡癒合。

    四是造口者要保護好瘻口周圍的皮膚,出現腹瀉後,要用過氧化鋅軟膏塗抹周圍皮膚,防止腸液腐蝕皮膚。

    3、輔助用藥管理

    一般結直腸手術的病人,都會使用易蒙停、複方苯乙哌啶、黃連素等藥物,來輔助排便的控制。這三種藥物各有利弊,需要了解特性,有選擇的使用。

    複方苯乙哌啶(DA)每片含苯乙哌啶(DPX)2. 5 mg,阿托品(ATR)0.025 mg。苯乙哌啶是哌替啶的衍生物,具有弱效長時阿片作用,對腸道有嗎啡樣作用,抑制腸道黏膜感受器,減少腸蠕動,是非特異性止瀉藥。有些敏感人羣容易出現中毒症狀,2歲以下不宜使用。

    易蒙停(鹽酸洛哌丁胺)是通過抑制胃腸推進性蠕動來達到止瀉目的。臨牀上易蒙停廣泛應用於各種腹瀉的治療,易蒙停的療效可達50%一70%。但不良反應也不容忽視,有療效反覆及劑量依賴的趨勢,偶有排便不暢,2—3天排便1次。

    黃連素是從毛莨科黃連屬植物根狀莖中提取的一種異喹啉生物鹼,用於腹瀉的治療已有3000餘年。黃連素是一種重要的生物鹼,是中國應用很久的中藥,可從黃連、黃柏、三顆針等植物中提取,常用的鹽酸黃連素又叫鹽酸小檗鹼,屬於西藥類。黃連素能對抗病原微生物,常用來治療細菌性胃腸炎、痢疾等消化道疾病,近來的研究認爲是療效肯定的鈣通道拮抗劑,已廣泛用於消化、心血管、糖尿病等病的治療。對多種細菌如痢疾桿菌、結核桿菌、肺炎球菌、傷寒桿菌及白喉桿菌等都有抑制作用,其中對痢疾桿菌作用最強,臨牀主要用於治療細菌性痢疾和腸胃炎,它無抗藥性和副作用。複方黃連素片由鹽酸小檗鹼、木香、吳茱萸、白芍組成,既有鹽酸小檗鹼的抗菌及鈣通道拮抗作用,又有腸道功能的調理作用,優於鹽酸小檗鹼片。

    黃連素的常規推薦用量是2-4粒,3次/日。我們的經驗是,這種劑量對於一般性的腸炎有效,而對解剖結構改變後的病人效果甚微。黃連素的每日極端用量是20粒,可用於菌痢的控制,一次頓服,或者10粒一次,一天兩次。對於排便次數輕度增多的,可服用6粒,每日2-3次;中度、重度以上的,可以嘗試10粒,每日兩次。一般不需要連續服用,應當根據大便次數和大便的形狀進行適當的調整,摸索各自的規律。連續幾天大劑量服用,有可能出現大便乾結,需要避免出現這種情況。這就像車輛下坡踩剎車,速度快了就要點剎一下,太快了就要踩的時間長一點,千萬不要速度失控纔去踩剎車,也不要一下踩死。

    歡迎大家提供個人的經驗!

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