痔瘡微創,痔的微創治療

    微創理念和微創技術是現代外科最重要的內容之一,其“要求儘可能少或小的創傷”使患者達到和保持最佳的內環境穩定狀態,“病人付出儘量小的代價”而達到同樣良好的效果。如何將微創理念與微創技術應用於肛腸外科是目前肛腸科專業醫生積極探索的問題,也是肛腸外科未來發展的方向和目標。

    談痔的微創治療,首先要了解痔是什麼?有兩種觀點:一種觀點認爲痔是直腸下段或肛管的末梢靜脈發生迂曲、擴張而形成的隆起靜脈團。這種觀點曾一度被廣泛接受,是一種較爲傳統的認識。另一種觀點認爲:正常人在肛管和直腸末端的黏膜下有一種稱之爲“肛墊”的特殊組織結構,這種組織在胎兒時即已形成,其功能是協助肛門的正常閉合,起節制排便作用,猶如水龍頭墊圈的作用一般。這種觀點近年來爲更多的學者認同。痔形成以後,並不是所有人都會出現症狀,有症狀的痔稱爲痔病,平時人們常說的痔瘡實際上指的就是痔病。痔根據發生部位分爲內痔、外痔、混合痔三種。

    應該說,常見肛腸病並不是大的疾病,適宜的治療完全能夠達到滿意的療效,但是各種治療方法可能令人無所是從,《痔臨牀診治指南》指出:無症狀的痔無需治療,治療的目的重在消除、減輕症狀,解除症狀較改變痔體的大小更有意義。一般而言,無症狀者無需治療。切不可對患者施行不必要的或不正確的治療,不僅會浪費病人錢財,而且給病人造成不必要的傷害,有些甚至出現後遺症。1、2期者採取一般治療大多可湊效,一般治療包括避免刺激性食物,多飲水,多進膳食纖維,保持大便通暢,局部使用栓劑、膏劑,或者坐浴、理療等。微波、射頻、膠圈套扎、HCPT(高頻電容場)療法等可酌情選擇應用於1、2期內痔,但應注意防止併發症。血栓性外痔如果能早期應用體外射頻,完全可以達到隔着衣服治癒的目的,我們科自從引進該設備後這類手術基本不再做了,達到了完全無創。對於3、4期內痔、混合痔,則多數需要手術治療,結紮療法及其衍生的各種術式仍然是國內外痔瘡治療所公認的最具價值的方法,特別是外剝內扎療法自1937年應用以來,這些主流術式日臻成熟,根據患者的病情,手術完全可以達到“微創”的概念。廣大臨牀醫生對該術式在追求微創美容方面做了大量的改良,概括有三方面:1.手術時儘可能保留肛墊,符合肛墊學說;2.儘可能保留齒線,可以有效保護肛門功能,減少術後併發症的發生;3.皮橋的保留與肛門外觀整形,對環狀混合痔而言,皮膚損傷過多會導致肛周皮膚缺損,瘢痕增多,一定程度上影響肛門功能和延長癒合時間,嚴重者可導致肛門狹窄,所以臨牀上要儘可能採用微創技術達到保留皮膚的目的,外痔處理由剛開始的切除逐漸演變爲剝除,沿肛周皮紋走形及外痔的形狀設計微創切口,力求多保留肛周皮膚和各切口之間的皮橋,同時採用如翼狀切口或輔助切口等,儘可能使肛門的整體外觀平整,甚至達到美容的效果。

    面對各種宣傳的療法如何選擇呢?從早期的激光、微波、注射治療到現在各地宣傳的HCPT消融治療,以及PPH治療等,無不冠以“微創治療”,這可能是一個不斷淘汰不斷改進的過程,但就肛腸科各個病種來看,這種微創概念是不可思議的。這些治療都有患者會擔心的出血、感染、肛管狹窄等併發症。這些方法只能作爲肛腸科治療體系的補充,而不能代替傳統的已經演變十幾種術式的結紮手術。如果有人說某某方法就能解決你一切後顧之憂,那是不科學的。作爲南陽地區肛腸專業的醫療中心,肛腸科近年來完善配備了專科各類診斷治療設備。並且也配備了HCPT消融儀以及PPH吻合器。應該普及的知識是:HCPT即高頻電容場,只是通過熱力燒灼去除痔核的一種方法而已。並不是獨創無可替代的全新療法,數萬元的設備談不上巨資,更算不上高科技,作爲有創治療,實質仍然是手術方法——藉助儀器去除痔核,這種術後的癒合時間、病人感受沒有統計學上的改善。所以除非患者的痔核本身特別小,就無法談及“微創”與“無痛”。專科醫生選擇病例運用無可非議,但是和所有有創治療的風險一致。我們每年都會收治很多這類痔瘡手術併發症的轉診病例,患者來自南陽地區的各個地方,最常見的是術後大出血,肛管上皮缺損,肛門或直腸狹窄,瘡口感染,長期不愈等,均需二次手術解決問題。其他如高位肛周膿腫和複雜性肛瘻反覆不愈的病例更不勝枚舉。對於PPH手術,其理論根據主要是基於肛墊下移學說,運用一種稱爲“PPH吻合器”的器械,將痔上方的直腸黏膜脫垂帶做環形切除,針對內痔脫出的選擇性病例可以取得效果。但對外痔較大的患者,必須同時行外痔剝除術,同樣,因爲有限定的適應症,也只是一種補充,還遠不能顛覆傳統的痔瘡手術,並且費用昂貴,併發症、以及遠期療效還有待觀察。

    痔瘡治療方法繁多,目前尚沒有任何一種治療方法是一種完美的治療方法,臨牀上對於各種方法的選擇應遵循微創理念指導下的個體化治療原則,同時要考慮衛生經濟學等因素。任何一種方法甚至任何尖端的儀器和器械都不能稱之爲真正意義上的微創,微創必須體現在痔病的整個診療過程中,體現在面對痔病患者的每一個細節中,同時對痔病發病機理等基礎研究的深入也會影響痔治療觀念和微創治療的進展。

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