痔瘡形成,直腸指檢的方法和意義

    發表於: 中國肛腸病雜誌,2007,27(5):48-50。詳見word文章下面的掃描文章。

    南京醫科大學第一附屬醫院普外科 肛腸外科專業組(210029) 黃 平

    關鍵詞:直腸指檢;意義

    直腸指檢是一種簡單易行而又十分重要的方法,直腸指檢可幫助診斷某些肛管直腸疾病,如直腸癌中75%可在直腸指檢時被發現。直腸指檢對一些肛管直腸疾病的治療、包括對低位直腸癌的治療有重要的指導意義。

    1 瞭解外科肛管及外科直腸的應用解剖便於直腸指檢

    1.1 外科肛管

    根據胚胎髮育和組織形態,自齒狀線以下至肛緣稱解剖肛管,解剖肛管長約1.5-2釐米。從臨牀應用和外科觀點出發,自肛管直腸環上緣至肛緣(即提肛肌平面的最低處至肛緣)稱外科肛管[1]。外科肛管約爲解剖肛管的2倍長,外科肛管主要由不隨意肌和隨意肌等組成。

    不隨意肌爲內括約肌,是直腸下端延伸增厚的環肌,位於外科肛管的內層。內括約肌下緣和外括約肌皮下部之間有一溝稱白線,白線是看不到的,直腸指檢可捫到此溝,位於外科肛管中下1/3等分交界處。隨意肌由上向下排列的是:恥骨尾骨肌(提肛肌的一部分)、恥骨直腸肌、肛門外括約肌(深部、淺部、皮下部)。外科肛管的上1/3等分肌肉組成肛管直腸環。

    排便時腹壓增大,外科肛管擴大,有利於大便排出 。根據這一原理,直腸指檢時囑病人做排便動作,此時示指進入直腸,病人一般無明顯疼痛。直腸指檢可明顯感覺到長約3-4cm的肌管狀的外科肛管包繞着示指。

    保肛手術的實質即是保留了外科肛管,外科肛管不僅存排便節制功能,還存在排便感覺功能沒,近來認爲外科肛管中的皮膚、粘膜下層以及恥骨直腸肌內存在排便反射感受器[2]。

    1.2 外科直腸

    外科上直腸的上界定爲骶骨胛水平,如此直腸全長約12cm,直腸行程並非直線形,在矢狀面上有2個彎曲,即約4cm左右的直腸會陰曲和約8cm長左右的直腸骶曲。中國與歐美把直腸分爲三段,外科肛管3-4cm,距肛緣8cm以下的直腸稱低位直腸(直腸下段),8-12cm 稱中位直腸(直腸中段),12-16cm 稱高位直腸(直腸上段)[3]。直腸會陰曲相當於低位直腸。直腸指檢可明顯感覺到在肌管狀的外科肛管的上方有呈低坡樣的、空間明顯增大的直腸會陰曲。

    2 直腸指檢方法

    2.1 病人的體位

    我們不常將病人作胸膝位或蹲位,病人作胸膝位不方便,病人作蹲位,醫生檢查不方便。我們先讓病人排空大便,囑病人左側臥位,雙髖關節向上屈曲,雙手抱住雙膝,雙膝儘量靠近腹部,這樣肛門顯露充分。

    2.2 指檢前先行肛門周圍檢查

    先檢查病人肛門緣周圍皮膚,如有壓痛或搏動感,常提示有肛周感染;皮下有索條狀物並與肛門外口相連,提示有肛瘻。

    2.3 進指方法

    檢查者帶指套,示指塗潤滑液狀石蠟,以便於檢查並可減少病人的不適。常規進指方法是:右手示指輕輕按摩肛門,囑病人肛門放鬆,病人往往適得其反,肛門反而緊張。此時示指進入直腸,病人常有明顯疼痛。以後若再做直腸指檢,病人常有恐懼感。作者的方法是:爲了讓病人適應先用示指輕輕按摩肛門,然後囑病人做排便動作,告訴病人不要擔心大便解出,因示指已抵住肛門。病人做排便動作時,盆底下降,肛門括約肌擴張,此時示指自然進入直腸,病人一般明顯無疼痛。

    2.4 檢查方法

    示指進入直腸後應將指腹平行貼於腸壁上,順時針旋轉2圈後逆時針針再旋轉2圈,並可上下觸摸。直腸指檢可瞭解距肛門8cm之內的肛管直腸病變。

    2.5 記錄方法

    直腸指檢如觸及病變,應記錄病變的位置、大小、形狀、質地、距肛門的距離、距外科肛管上緣的距離、佔腸壁的幾分之幾。中國著名肛腸外科專家周錫庚教授不喜用時針來標明病變的位置,因爲時針隨病人體位不同而不同,如截石位6點改成胸膝位則是12點。周錫庚教授提倡用病人的左、右、前、後來標明腫塊的位置,如距肛門6cm觸及一隆起型腫塊,位於直腸左前方,大小3x3cm,佔腸壁1/4周。

    3 直腸指檢在診治以下疾病有着重要的意義。

    3.1 內痔

    病人常以便新鮮血或肛周潮溼、瘙癢就診。直腸指檢一般摸不到內痔。偶爾可在齒線上摸到較大的、柔軟的、有彈性的腫塊,此時內痔多伴出血或排便時脫出。確診依靠肛門鏡檢查。肛門鏡下可見到內痔呈暗紫色隆起呈現在肛門鏡的前方或者粉紅色腫塊脫入肛門鏡內。

    有時摸到質硬腫塊,以爲腫瘤,但如果粘膜光滑,基底沿直腸柱走向,基底活動,多爲內痔形成血栓。確診依靠手術切除病檢。

    3.2 肛裂

    病人常以肛門疼痛或合併便新鮮血就診。指診因括約肌攣縮,肛門收縮甚緊,會加劇疼痛,一般不會採用直腸指檢。確診依靠視診:扒開肛門口,可發現肛門口後方或前方有一0.5-1.0cm裂口,有時在裂口外見到前哨痔。

    3.3 肛瘻

    病人常以肛門外分泌物、瘙癢就診。肛周指診常觸及由外口通向肛門的皮下索狀物。直腸指檢有時在齒線附近摸到小凹陷或硬結,此多爲肛瘻的內口。有時在外科肛管上方,於冠狀面摸到呈弧形分佈的,位於粘膜下的不光滑的索狀物,多爲粘膜下馬蹄形肛瘻。確診依靠病史、臨牀表現、直腸指檢。一般術前不用探針檢查。

    3.4 肛門直腸周圍膿腫

    疾病初起病人可有會陰墜脹感,或裏急後重感,或排便不盡感,或肛門疼痛感。疾病初起時可無陽性發現或僅發現病人肛門括約肌緊張,直腸指檢有時發現患側部位有壓痛,病人有時因恐懼疼痛而不願行直腸指檢。

    疾病發展到一定階段可觸及患側隆起或波動:(1)肛門周圍皮下隆起或波動:肛門周圍皮下膿腫。(2)患側肛管隆起或波動或變長:內外括約肌間膿腫或坐骨肛管間隙膿腫。(3)提肛肌上隆起或波動:骨盆直腸間隙膿腫或黏膜下膿腫。確診依靠B超發現液性暗區或穿刺抽得膿液。

    3.5 肛竇炎

    診斷主要靠直腸指檢或肛門鏡檢查。指檢齒線部位一週時,某處局部壓痛明顯,有時感局部較熱。肛門鏡檢查有時發現患處局部充血或有分泌物。

    3.6 肛乳頭狀瘤

    病人常以小結節脫出肛門外就診。直腸指檢在齒線處觸摸到黃豆大小結節,結節常常蒂。

    3.7 肛管直腸狹窄

    病人常以排便困難就診。環狀痔術後肛門狹窄多爲膜性狹窄,有時不能通過示指,狹窄口距肛門較近,一般不超過4cm距離。直腸癌術後吻合口狹窄一般位於外科肛管之上,可爲環狀狹窄。直腸癌術前也可觸及腸腔狹窄,可觸及高低不平的腫塊,指套常染血。子宮內膜異位症引起的直腸狹窄可觸及黏膜外(常位於子宮直腸陷凹)有單個或數個大小不等的硬結,固定、有觸痛。前列腺癌引起的直腸狹窄可觸及前列腺變大變硬。診斷主要依靠病史、直腸指檢,有時需病理活檢幫助確診。

    3.8 直腸前突性便祕

    直腸指檢是診斷直腸前突的重要手段,於外科肛管上端、直腸前壁捫及易凹陷的圓形或卵圓形的薄弱區,囑病人做大力排便動作,該凹陷區呈不同程度地變深,突向陰道。確診依靠排糞造影。

    3.9 恥骨直腸肌肥厚症性便祕

    直腸指檢時可感到恥骨直腸肌肥厚,囑病人做排便動作時,恥骨直腸肌不易擴展,確診依靠排糞造影。

    3.10 肛門內括約肌失馳緩症性便祕

    直腸指檢可感覺內括約肌下端明顯增厚,括約肌間溝較正常變深,有時括約肌間溝位於肛門口或肛門外,囑病人做排便動作時,內括約肌不易擴張。確診依靠肌電圖檢查。

    3.11 腸黏膜內脫垂

    病人常以肛門墜脹感就診。直腸指檢可觸機及直腸黏膜鬆弛、環形皺襞。確診依靠排糞造影。

    3.11 先天性巨結腸

    病兒常以排便困難就診。病因爲腸壁肌間和黏膜下神經叢內的神經結細胞缺如,直腸指檢囑小兒做排便動作時,如外科肛管不易擴張,提示病人爲超短段型巨結腸;如外科肛管可擴張,可排除超短段型巨結腸。診斷主要依靠鋇灌腸檢查。

    3.12 大便嵌頓

    病人常有便祕史,到醫院救診時,常表現煩躁不安,腹部疼痛或會陰部疼痛,直腸指檢時直腸內充滿乾結大便。治療用手掏出嵌頓大便。

    3.13 腸梗阻

    腸梗阻的病人,行直腸指檢如指套染血提示腸絞窄或腸腫瘤破潰出血可能,如觸到高低不平的腫塊,提示直腸癌伴梗阻,如觸到黏膜外的質硬腫塊,多數是腹腔腫瘤發生盆腔種植轉移。

    3.14 直腸絨毛狀腺瘤

    病人常以便血或粘液便就診。直腸指檢可觸及質地柔軟性的腫塊,確診依靠病檢。如觸及質地柔軟性的腫塊中有較硬結節,往往提示癌變。

    3.15 直腸癌

    病人常以便紫紅或暗紅色血就診。直腸指檢可觸及隆起型、潰瘍型或浸潤型的質硬腫塊。診斷主要依靠病理活檢。

    3.16 直腸異物

    可由口吞入或肛門塞入,異物的種類和形狀可各樣。

    3.17 胃癌

    病人術前一定要做直腸指檢,直腸指檢如如觸到黏膜外的高低不平質硬腫塊,提示胃癌已爲晚期。

    4 直腸指檢在術前擬定低位直腸癌的手術方法有重要的意義。

    外科醫師根據低位直腸癌病人的身體狀態、腫瘤病檢、直腸指檢、盆腔CT、腔內超聲等情況在術前綜合考慮,從而擬定直腸癌的手術方法。通過術前直腸指檢可瞭解直腸癌基底部距肛門的距離、直腸癌基底向外侵犯的深度、直腸癌的大體病理類型、直腸癌的分佈情況等,給手術者提供最基本的信息。直腸指檢在術前幫助擬定直腸癌的手術方法上有其它檢查方法不可替代的作用,當然最終決定術中採用何種手術方式仍依據術中具體情況。

    4.1 直腸指檢應瞭解低位直腸癌基底部的高度。

    在肌性外科肛管與空虛狀的直腸會陰曲的交界處爲外科肛管的上緣。直腸指檢不僅要了解直腸癌基底部距肛門的距離,還要了解直腸癌基底部距外科肛管上緣的距離。

    假設病人的外科肛管長4cm,腫瘤爲有一定活動度的侷限型的直腸腺癌,術前指檢示腫瘤基底距肛門有6 cm的距離(即距外科肛管上緣有2cm的距離),一般可考慮行超低位雙吻合技術保肛術[4];如基底距肛門有5 cm的距離(即距外科肛管上緣有1cm的距離),可考慮改良Bacon術(結腸經肛門拉出術)、Parks術(結腸肛管吻合術)[5,6]。

    4.2 直腸指檢應瞭解低位直腸癌基底向外侵犯的深度

    瞭解低位直腸癌基底向外侵犯的深度比了解高度還要重要,最確切的判定侵犯深度依靠腔內B超,當然根據直腸指檢時的腫瘤基底的活動度仍可大致判定低位直腸癌基底向外侵犯的深度:(1)腫瘤基底活動度較大,腸壁不隨腫瘤基底活動而活動,提示腫瘤位於粘膜下層之內。(2)腫瘤基底部有一定活動度,腸壁常隨腫瘤基底活動而活動,表明直腸腫瘤在直腸繫膜之內。(3)腫瘤基底固定,表明腫瘤已侵犯盆壁。

    假設一位於粘膜下層之內的直腸癌,如病理是高分化或中分化、腫塊是侷限隆起型或淺表潰瘍型、腫塊直徑小於3cm,腫塊雖然距肛門3cm,仍可行經肛門或尾骶的局部切除術[5,6],亦可行Mason術以保留肛門[7]。

    假設一位於直腸繫膜之內的直腸癌,如距外科肛管的上緣有2cm 或1cm以上的距離、腫塊是侷限性病變,一般可行雙吻合技術保肛手術[4]或改良Bacon術(結腸經肛門拉出術)、Parks術(結腸肛管吻合術)[5,6]。假設一腫瘤已侵犯盆壁,雖腫瘤能切除,此類型的手術常非根治,切除後最好做腹部腸造口,以免腫瘤局部復發壓迫盆腔中的腸管造成梗阻。

    4.3 直腸指檢應瞭解低位直腸癌的大體病理類型

    低位直腸癌行直腸指檢可判定是侷限型病變(隆起型或潰瘍型)或瀰漫型病變。後者的腫瘤生物學特性較前者惡,做保肛手術應謹慎[3],行Miles術不應受到過多的譴責。

    4.4 直腸指檢應瞭解低位直腸癌直腸癌的分佈情況

    假設兩女性病人,均爲基底部有一定活動度的侷限性的直腸癌,甲病人直腸癌位於直腸前壁,乙病人直腸癌位於直腸後壁。甲病人應行直腸腔內B超或陰道B超檢查判定腫瘤是否浸潤直腸陰道膈,若腫瘤浸潤直腸陰道膈則甲病人應行後盆腔切除術。乙病人由於腫瘤位於直腸後壁就不必考慮行後盆腔切除術。

    4.5 直腸指檢在直腸癌術前評估是否可保留肛門有重要的指導意義

    直腸指檢可判斷低位直腸癌是否累及外科肛管,若低位直腸癌累及外科肛管,原則上行經腹會陰切除術,術中將腫瘤並肛門一併切除;若低位直腸癌距外科肛管有一定距離且基底未固定,可考慮行保留肛門手術。

    一般來說:(1)直腸癌基底距外科肛管上緣>2cm或 >1cm,基底未固定,腫塊爲侷限型隆起型或潰瘍型病變,病理爲高、中、低分化腺癌,可考慮行雙吻合技術保肛手術或改良Bacon手術、Parks手術。(2)直腸癌基底距外科肛管上緣<1cm,或基底已固定,或腫塊爲瀰漫型病變,病理爲粘液腺癌或印戒細胞癌,可考慮行miles術。< p="">

    參考文獻

    1、汪建平.肛腸外科名詞解釋.中華胃腸外科雜誌,2003,6(3):110

    2、李龍,李正.排便感受器認識的某些新觀點.中國肛腸病雜誌,1993,5:41-42。

    3、陳峻青,主編.胃腸癌根治手術學.人民衛生出版社,1998:153

    4、萬遠廉, 潘義生. 低位直腸癌的保肛術式探討.中華胃腸外科雜誌,2005,8(4):290-291

    5鬱寶銘,低位直腸癌保肛手術的選用.外科雜誌1997,2:117-119

    6、鬱寶銘,當前對低位直腸癌的治療對策.中華胃腸外科雜誌 2004,7:87-89

    7、邱輝忠, 林國樂,吳斌.120 例直腸疾病患者經肛門括約肌路徑手術的臨牀療效.中華胃腸外科雜誌,2006,9(2):114-116

评论

此博客中的热门博文

痔瘡手術,肛腸手術後飲食注意事項,你可能需要知道的更多!

痔瘡手術疼痛指數,原創 痔瘡術後疼痛如何選擇合理的止痛方式?

痔瘡前兆,爲什麼會有肛門墜脹感?