做痔瘡手術,石造計淺談手術體會

    肛腸疾病屬臨牀常見疾病,人羣患病率較高,古語“十人九痔”中的“痔”即是肛腸疾病的總稱。傳統的肛腸手術,術後併發症、後遺症較多,更由於術後的劇烈疼痛,使患者恐懼接受手術治療,甚至由於失治而致病情日趨嚴重。在近幾年的臨牀實踐中,筆者把無痛觀念引入到肛腸外科的手術中,通過臨牀觀察和總結,基本上能使肛腸手術患者在無痛或微痛狀態中渡過手術恢復期。保定市第五醫院石造計

    方法

    應用的局麻藥一般選用2%利多卡因5毫升、布比卡因37.5毫克5毫升、生理鹽水稀釋至40毫升,亞甲藍液1ml,腎上腺素0.1~0.2ml。對於肛周局麻其用藥量不宜過大,過大可致肛周水腫,引起術後墜脹,同時在淺表過多應用麻醉劑可使鬆弛的肛周皮膚呈“外痔”改變,或使原外痔變大,而致切除範圍過大,延長癒合期。一般麻醉劑用量爲5~8ml,即可滿足手術需要,如複雜性肛瘻或瘻管較長或膿腫範圍較大者可增到10~12ml左右。在肛周進行局麻時一般選擇截石位3、6、9、12點。一般截石位6點,即後正中尾骨前區的浸潤用藥量要大,使藥液呈扇形分佈,此區可封閉第4骶神經會陰支、肛尾神經和陰部神經分支,對肛門鬆弛有重要作用,一般量用2~4ml。兩側次之,分別爲1~3ml,前方用藥量爲0.5~2ml。如前部無病變者,可不予浸潤。然後再在病變或手術部位適當浸潤。

    討論

    從臨牀觀察來看,肛腸手術後的疼痛輕重與所患病種 及嚴重程度、精神狀態、個體差異等固然有關,但麻醉、手術方式和一些具體操作細節對術後疼痛具有重要的影響。我們通過臨牀觀察發現,肛腸手術後的疼痛及墜脹不適主要取決於2個方面:即創傷的大小和術區張力的高低。所以要想做到術後無痛,就要做到低創和減張,同時也應熟悉肛管直腸的解剖及神經分佈之不同。

    麻醉

    對於一般的肛腸手術,局麻都可滿足手術的要求。首先局麻對全身影響較小,其麻醉風險小,所觀察患者無1例出現麻醉意外。另外局麻藥中適當加入腎上腺素,既可延長麻醉時間減少麻醉劑的毒性反應,又可減少術中出血。應用局麻術後不影響患者的活動,而骶麻及硬膜外麻醉患者需要一段時間的臥牀。

    熟悉解剖結構及神經分佈

    要熟悉肛緣、肛管、齒狀線及直腸的解剖結構,肛管爲脊神經支配,疼痛反應敏銳;而齒狀線以上粘膜受植物神經支配,無疼痛感。故對內痔的注射及結紮均應在齒狀線以上進行。而混合痔的外痔部分的剝離應至齒狀線以上再行結紮其內痔部分(一般要剝離至齒狀線以上0.5cm左右)。而且對於其它肛腸疾病的手術應儘可能避免齒狀線以下的結紮和縫合,除非因止血而必需。同時直腸肛管壁內的感受器確保局部有精細的辨別能力,有助於排便節制 。所以如手術造成肛管皮膚缺如則可導致排便反射障礙而致感覺性大便失禁。故在手術時應儘量保留肛管皮膚,以維持其生理功能。

    低創

    低創即儘量減低手術造成的創傷,低創既可減少疼痛,也可縮短癒合時間。在肛腸手術時要做到低創,我們的體會有以下幾點:

    (1)對於血栓性外痔或靜脈曲張型外痔,應從痔體上行縱行小切口,經切口剝離出血栓或靜脈叢,避免整體切除。

    (2)對於以出血爲主的內痔,如無脫出則以硬化注射爲主,我們所實施的內痔硬化術是使用消痔靈注射液,採用史兆歧4步注射法 。

    (3)對於內痔脫出但能自行還納、無明顯糜爛及內無血栓且基底部較寬者,採用硬化注射。

    (4)對於混合痔以靜脈曲張型外痔爲主者,不宜大範圍切除肛管皮膚,可於切口處在肛管皮膚下潛行剝離剔除靜脈,儘量多保留肛管皮膚。如術中過多損傷肛管皮膚,還可能由於術後瘢痕過大無彈性而影響排便功能或導致肛管狹窄。

    (5)對於肛瘻或肛裂手術合併內痔者,儘量採用硬化注射。對於瘻管較長的肛瘻,採用肛緣外約1.5cm以內瘻管切開,肛緣外瘻管搔刮曠置引流。對於複雜性肛瘻,採用主管切開,支管搔刮曠置引流的方法,以縮小創面,減少損傷。

    (6)對於肛裂的治療,傳統的肛裂切除後方內括約肌切斷術,手術切口大、癒合慢,且術後肛門變形,我們採用側方內括約肌切斷加肛裂內痔切除、肥大肛乳頭結紮切除術,損傷小,癒合快,術後肛門無變形,術後幾乎無痛。

    減張

    減張即使術區的張力降低

    肛腸手術要做到減張,我們體會應做到以下幾點:

    (1)避免齒狀線以下肛管及肛緣部位的縫扎。

    (2)如術後肛管張力過高,可行縱行減張切口,並切斷部分內括約肌。

    (3)混合痔外痔剝離時一方 面要剝離至齒狀線以上,另外結紮的基底部應儘可能窄小。

    (4)對於肛乳頭瘤及內痔結紮切除時,應在其基底部做減張切口,並向齒狀線以上適當剝離,使結紮在齒線以上。

    (5)內痔的結紮最多不超過4個,對於較小的內痔及副痔核,可應用硬化劑注射。

    (6)手術完畢後,直腸肛管內避免過多紗布的填塞。

    術後局部的水腫,也可增加局部張力,引起疼痛及墜脹,爲防止 術後水腫的發生,應注意以下幾點:

    (1)切除肛緣多餘皮膚,防止術後發生水腫。

    (2)肛緣或肛管部位的創口呈“V”形,即使保留組織的基底部大於其頂部;同時應使創面呈“∧”形,即使肛緣外的創面大於肛管以內的創面,以使血液、淋巴的迴流通暢,防止術後水腫。

    (3)術後24h儘量減少走動,以防由於站立、行走引起局部血液迴流不暢而發生腫脹。

    (4)囑患者術後24h食用富含纖維素類食物,或適當應用緩瀉劑,以維持軟便,以減少排便用力及縮短排便時間。通過幾年的臨牀觀察和探索,筆者摸索出了以上肛腸手術中無痛化的手術方法和技巧,也確實做到了肛腸術後的無痛或微痛。

评论

此博客中的热门博文

痔瘡手術,肛腸手術後飲食注意事項,你可能需要知道的更多!

痔瘡手術疼痛指數,原創 痔瘡術後疼痛如何選擇合理的止痛方式?

痔瘡前兆,爲什麼會有肛門墜脹感?