外痔瘡病徵,直腸肛管疾病

    直腸肛管疾病

    第一部分 直腸、肛管解剖 (結合掛圖)

    直腸是大腸的末端,結腸的延續,與結腸相近似,但因其有解剖和臨牀上的特殊性而有別於結腸。

    直腸上接乙狀結腸,下連肛管,長約12~ 15cm;它從第3骶椎起沿骶前向下,至尾骨平面與肛管相接形成90°的彎曲。直腸上端與結腸粗細相同,下段擴大成直腸壺腹,是暫存糞便的部位。直腸上l/ 3前面和兩側有腹膜覆蓋;中1/3僅在前面有腹膜並反折成直腸膀聯陷凹或直腸子宮陷凹;下1/3 全部位於腹膜外,使直腸在腹腔內外各佔一半。

    直腸肌層與結腸相同,分爲外層縱肌與內層環肌兩層。環肌層延伸至直腸下端並增厚,構成肛管內括約肌。縱肌層下端與肛提肌和內、外括約肌相連,在排便時與括約肌起一定的作用。直腸粘膜緊貼腸壁,在直腸鏡下觀察時無結腸粘膜所形成的螺旋形皺摺,但在直腸壺腹部有上、中、下三個橫的半月形皺襞內含環肌纖維稱爲直腸橫襞。

    直腸下端由於與口徑較小的肛管相接,其粘膜呈現8~10個隆起的縱形皺襞,稱爲肛柱。相鄰兩個肛柱基底之間有半月形皺襞,稱爲肛瓣。肛瓣與肛柱之間的直腸粘膜形成許多袋狀小窩,稱爲肛竇(或稱隱窩)。肛竇的竇口向上,深3~5mm,底部有肛腺開口。

    由於此處解剖上的特點,容易受到損傷及感染。在肛管與肛柱連接的部位,有三角形乳頭狀隆起,稱爲肛乳頭。這些解剖結構使直腸與肛管交界處形成一條不整齊的線,稱爲齒狀線。

    直腸繫膜

    解剖學無直腸繫膜這一名詞,外科學的直腸繫膜指的是在中下段直腸的後方和兩側包裹着直腸的、形成半圈1.5~2.0cm後的結締組織,內含動脈、靜脈、淋巴組織及大量的脂肪組織,上自第3骶椎前方,下達盆膈。

    肛墊

    肛墊位於直腸、肛管結合處,亦稱直腸肛管移行區(痔區)。該區爲一環狀、約1.5cm寬的海綿狀組織帶,富含血管、結締組織、彈性組織及平滑肌纖維相混合的纖維肌性組織(Treitz肌)。Treitz呈網絡狀結構纏繞直腸靜脈叢,構成一個支持性框架,將肛墊固定於內括約肌上。肛墊似一膠墊協助括約肌封閉肛門。

    肛管

    肛管是消化道的末端,上自齒線,下至肛緣,長約1.5~2cm。肛管內層在上部是移行上皮,下部是鱗狀上皮。肛管周圍有肛管內外括約肌環繞。

    肛管內括約肌

    肛管內括約肌是不隨意肌,實際上是直腸下端延伸增厚的環肌,圍繞肛管上2/3。

    肛管外括約肌是隨意肌,被直腸縱肌和肛提肌纖維穿過而分爲皮下部、淺部和深部三部分。

    皮下部爲環形肌束,位於肛管下端皮下層內,肛管內括約肌的下方;直腸指檢時可捫到肛管內括約肌與肛管外括約肌皮下部之間爲一環形淺溝,稱爲白線,相當於肛管中下1/3的交界線。

    淺部是橢圓形肌束,起於尾骨,向前分爲兩束,圍繞肛管止於會陰部;與尾骨相連部分形成堅強韌帶,稱爲肛尾韌帶。

    深部位於淺部的外上方是環狀肌束,後部與恥骨直腸肌纖維合併。

    肛管直腸環

    由於肛管外括約肌深部、恥骨直腸肌、肛管內括約肌和直腸縱肌纖維組成一個肌環,可以在直腸指檢時清楚們到,稱爲肛管直腸環。

    肛管外括約肌組成三個肌環:深部爲上環,與恥骨直腸肌合併,附着於恥骨聯合,收縮時同時向前上提舉;淺部爲中環,與尾骨相聯,收縮時同時向後牽拉;皮下部爲下環,與肛門前皮下相連,收縮時同時向前下牽拉。當括約肌收縮時,此三環在收縮的同時並向不同方向牽拉,以加強肛管括約肌的功能。

    當肛管外括約肌收縮時上環及下環向前牽拉肛管後壁,中環向後牽拉肛管前壁,使肛管緊閉;三個環可反覆蠕動收縮排出肛管內存留的糞便。在三個環中,上環最爲重要,切斷後能引起失禁;下環功能較弱,切斷不致引起失禁。

    肛提肌

    肛提肌是直腸周圍形成盆底的一寬薄的肌,由恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌和骼骨尾骨肌三部分組成,左右各一,其恥骨直腸肌部分與肛管外括約肌後部合併,共起肛管括約肌功能。

    肛周間隙

    在肛提肌上的有:①骨盆直腸間隙,在直腸兩側左右各一,位於肛提肌之上,盆腔腹膜之下;②直腸後間隙,在直腸與骶骨之間,也在肛提肌之上,可與兩側骨盆直腸間隙相通。

    在肛提肌下的有:①坐骨肛管間隙(亦稱坐骨直腸間隙),在肛管兩側,位於肛提肌下,坐骨肛管橫隔之上,左右各一,相互經肛管後相通(此處也稱爲深部肛管後間隙)。②肛門周圍間隙,位於坐骨肛管橫隔及肛門周圍皮膚之間,左右兩側也於肛管後相通(此處也稱爲淺部肛管後間隙)。

    直腸肛管的供應動脈

    直腸、肛管的供應動脈來自直腸上動脈、直腸下動脈、肛管動脈和骶中動脈。

    直腸上動脈是直腸供應動脈中最主要的一支。它來自腸繫膜下動脈、在直腸上端背面分爲左右兩支,沿直腸兩側下行,穿入肌層而達齒線上方粘膜下層,是內痔的主要供應血管,其分支分別位於左側、右前和右後。因此這三處成爲痔的好發部位,直腸指檢時常可在上述部位觸到動脈分支的搏動,也爲注射硬化劑治療痔的主要部位。

    直腸下動脈由兩側骼內動脈前幹分出,經骨盆直腸間隙達直腸下端,是直腸下端主要供應動脈,並與直腸上動脈在齒線上下相吻合。肛管動脈來自陰部內動脈,經坐骨肛管間隙供應肛管,並與直腸上下動脈相吻合。骶中動脈是由主動脈直接分出的小支,沿骶骨前而下,供應直腸下端的後壁,在直腸血供中並不重要。

    直腸肛管的靜脈直腸上靜脈叢位於齒線上方的粘膜下層,彙集成數支小靜脈,穿過直腸肌層成爲直腸上靜脈,經腸繫膜下靜脈迴流入門靜脈。直腸下靜脈叢位於齒線下方,彙集肛管及其周圍的靜脈,經肛管直腸外方形成肛門靜脈和直腸下靜脈,分別通過陰部內靜脈和骼內靜脈迴流到下腔靜脈。

    直腸肛管的淋巴引流

    上、中、下三組:

    上組引流恥骨直腸肌附着部的直腸以上部分(壺腹及以上部分)。多數經直腸旁淋巴結,一部分直接沿直腸上動脈,注入於直腸繫膜內直腸上動脈起始部的淋巴結。這是直腸癌轉移的主要途徑。

    中組引流上組下緣至齒線的部分,多數沿直腸下動脈經肛提肌上注入直腸下動脈起始部淋巴結。

    下組引流齒線以下肛管,主要是經會陰及大腿內側皮下注入腹股溝淺淋巴結,然後經骼外、骼總旁淋巴結而向上;也有經閉孔動脈旁而至骼總旁淋巴結。

    直腸肛管的神經

    肛管周圍主要由陰部神經的分支直腸下神經和前括約肌神經,以及肛尾神經和第4骶神經會陰支所支配。

    直腸神經有交感神經和副交感神經。交感神經主要來自骶前(腹下)神經叢。此叢在主動脈分下方,在直腸固有筋膜層外分成左右兩支,各向下與骶部副交感神經會合,在直腸側韌帶兩旁形成骨盆神經叢。骶前神經損傷則使精囊、前列腺喪失收縮功能而不能射精。骶部副交感神經由第2~4骶神經分出,是支配排尿和陰莖勃起的主要神經,手術時應匆損傷。

    齒狀線

    ①以上是粘膜,以下是皮膚;②以上是直腸上靜脈叢,齒狀線以下是直腸下靜脈叢,因此齒狀線附近是門、體靜脈側支吻合處;③以上由直腸上、下動脈供應,以下屬肛管動脈供應;④以上淋巴引流主要入腹主動脈周圍或骼內淋巴結,以下淋巴結引流主要入腹股溝淋巴結及骼外淋巴結;⑤以上的直腸粘膜受植物神經系統支配,無痛感,齒狀線以下肛管皮膚受陰部內神經支配,痛感很明顯。

    直腸肛管的生理功能

    主要是排便。盲腸可吸收少量水、鹽、葡萄糖和一部分藥物,也能分泌粘液以利排便。正常情況下,糞便儲存於乙狀結腸內,不排便時,直腸內基本無糞,肛管關閉。結腸蠕動,糞便下行進入直腸,使直腸壺腹膨脹,引起便意和肛管內括約肌反射性鬆弛,同時機體自主鬆弛肛管外括約肌,並增加腹壓使糞便排出體外。

    直腸下端是排便反射的主要發生部位,是排便功能中的重要環節;如直腸全部切除後,即使保留括約肌,因失去排便反射部位,仍可出現大便失禁。只有保留至少5cm與肛管相連的直腸,才能保持正常的排便功能。

    第二部分 肛管檢查方法(結合多媒體)

    檢查體位

    病人向左側臥位,左下肢略屈,有下肢貼近腹部。

    病人雙膝跪於檢查牀上,頭頸部及前胸部墊枕,雙前臂屈曲於胸前,臀部擡高,是檢查直腸肛管的最常用體位,肛窺與硬式乙狀結腸鏡插入方便,亦是前列腺按摩的常規體位。

    病人仰臥於專門的檢查牀上,雙下肢擡高並外展,屈髖屈膝,是直腸肛管手術的常用體位,需要做雙合診時亦選擇該體位。

    取下蹲排大便姿勢,用於檢查內痔、脫肛和直腸息肉等。蹲位時直腸肛管承受壓力最大,可使直腸下降1~2cm,因而可見到內痔和脫肛最嚴重的情況。

    雙下肢略分開站立,身體前傾,雙手扶於支撐物上,該方法是肛門視診最常見的體位。

    肛門視診

    直腸指診

    1、充分潤滑,先查肛周。

    2、測試肛管括約肌鬆緊,觸摸肛管直腸環。

    3、查肛管直腸壁有無觸痛、波動、腫塊及狹窄。

    4、正常男性可及前列腺,女性可及子宮頸。

    5、必要時查雙合診。

    6、抽出指套觀察,有無血跡或粘液,必要時查乙狀結腸鏡。

    肛門鏡檢查

    乙狀結腸鏡

    纖維結腸鏡檢查

    影像學檢查

    1、線檢查

    2、腔內超聲檢查

    3、CT檢查

    4、MRI檢查

    直腸肛管功能檢查

    1、直腸測壓

    2、球囊逼出試驗

    3、肛腸肌電圖第五部分 潰瘍性結腸炎

    第三部分 肛裂(結合多媒體)

    肛裂是齒狀線以下肛管皮膚層裂傷後形成的小潰瘍。方向與肛管縱軸平行,長約0.5~1.0cm,梭形或橢圓形,常引起肛周劇痛。多見於青中年人,絕大多數肛裂位於肛管後正中線上,也可位於前正中線上。側方極少見,如出現應想到腸道炎性疾病或腫瘤。

    病因

    肛裂的病因尚不清楚,可能與多種因素有關。長期便祕,糞便乾結引起的排便時機械性創傷是大多數肛裂形成的直接原因。肛管外括約肌淺部在肛管後方形成肛尾韌帶伸縮性差、較堅硬,此區域血供亦差;肛管與直腸成角相延續,排便時,肛管後壁承受壓力最大,故後正中處易受損傷。

    病理

    急性肛裂可見裂口邊緣整齊,底淺,呈紅色並有彈性,無瘢痕形成。慢性肛裂因反覆發作,底深不整齊,質硬,邊緣增厚纖維化、肉芽灰白。裂口上端的肛門瓣和肛乳頭水腫,形成肥大乳頭;下端皮膚因炎症、水腫及靜脈、淋巴迴流受阻,形成袋狀皮垂向下突出於肛門外,稱“前哨痔”。因肛裂、“前哨痔”、乳頭肥大常同時存在,稱爲“肛裂三聯徵”。

    臨牀表現

    肛裂病人有典型的臨牀表現,即疼痛、便祕和出血。

    疼痛 多劇烈,有典型的週期性:排便時由於肛裂內神經末梢受刺激,立刻感到肛門燒灼樣或刀割樣疼痛,稱爲排便時疼痛;便後數分鐘可緩解,稱爲間歇期;隨後因肛門括約肌收縮痙攣,再次劇痛,此期可持續半到數小時,臨牀稱爲括約肌攣縮痛。直至括約肌疲勞、鬆弛後疼痛緩解,但再次排便時又發生疼痛。以上稱爲肛裂疼痛週期。

    便祕 因害怕疼痛不願排便,久而久之引起便祕,糞便更爲乾硬,便祕又加重肛裂,形成惡性循環。

    便血 排便時常在糞便表面或便紙上見到少量血跡,或使時滴鮮血,大量出血少見。

    診斷與鑑別診斷

    依據典型的臨牀病史、肛門檢查時發現的肛裂“三聯徵”,不難作出診斷。應注意與其他疾病引起的肛管潰瘍相鑑別,如crohn病、潰瘍性結腸炎、結核、肛周腫瘤、梅毒、軟下疳等引起的肛周潰瘍相鑑別。

    治療

    治療急性或初發的肛裂可用坐浴和潤便的方法治療;慢性肛裂可用坐浴、潤便加以擴肛的方法;經久不愈、保守治療無效、且症狀較重者可採用手術治療。

    1.非手術治療

    原則是解除括約肌痙攣,止痛,幫助排便,中斷惡性循環,促使局部癒合。①排便後用1:5000高錳酸鉀溫水坐浴,保持局部清潔。②口服緩瀉劑或石蠟油,使大便鬆軟潤滑;增加飲水和多纖維食物,以糾正便祕,保持大便通暢。③擴肛:肛裂局部麻醉後,患者側臥位,先用示指擴肛後,逐漸伸入兩中指,維持擴張5分鐘。擴張後可解除括約肌痙攣,擴大創面,促進裂口癒合。但此法複發率高,可併發出血、肛周膿腫、大便失禁等。

    2.手術療法

    (1)肛裂切除術

    即切除全部增殖的裂緣、“前哨痔”、肥大的肛乳頭、發炎的隱窩和深部不健康的組織直至暴露肛管括約肌,可同時切斷部分外括約肌皮下部或內括約肌,創面敞開引流。缺點爲癒合較慢。

    (2)肛管內括約肌切斷術

    肛管內括約肌爲環形的不隨意肌,它的痙攣收縮是引起肛裂疼痛的主要原因。手術方法是在肛管一側距肛緣l~1.5cm作小切口達內括約肌下緣,確定括約肌間溝後分離內括約肌至齒狀線,剪斷內括約肌,然後擴張至4指,電灼或壓迫止血後縫合切口,可一併切除肥大乳頭、前哨痔,肛裂在數週後自行癒合。該方法治癒率高,但手術不當可導致肛門失禁。

    第四部分直腸肛管周圍膿腫(結合多媒體)

    直腸肛管周圍膿腫是指直腸肛管周圍軟組織內或其周圍間隙發生的急性化膿性感染,並形成膿腫。膿腫破潰或切開後常形成肛瘻。膿腫是肛管直腸周圍炎症的急性期,而肛瘻則爲其慢性期。

    病因和病理

    絕大部分直腸肛管周圍膿腫由肛腺感染引起。肛腺開口於肛竇,多位於內外括約肌之間,因肛竇開口向上,腹瀉、便祕時易引發肛竇炎,感染延及肛腺後首先易發生括約肌間感染。直腸肛管周圍間隙爲疏鬆的脂肪結締組織,感染極易蔓延、擴散。

    直腸肛管周圍膿腫也可繼發於肛周皮膚感染、損傷、肛裂、內痔、藥物注射、骶尾骨骨髓炎等。crohn病、潰瘍性結腸炎及血液病患者易併發直腸肛管周圍膿腫。

    分類

    以肛提肌爲界將直腸肛管周圍膿腫分爲肛提肌下部膿腫和肛提肌上部膿腫:前者包括肛門周圍膿腫、坐骨直腸間隙膿腫;後者包括骨盆直腸間隙膿腫、直腸後間隙膿腫、高位肌間膿腫。

    臨牀表現

    1.肛門周圍膿腫:肛門周圍皮下膿腫最常見,多由肛腺感染經外括約肌皮下部向外擴散而成。常位於肛門後方或側方皮下部,一般不大。主要症狀爲肛周持續性跳動性疼痛,行動不便,坐臥不安,全身感染性症狀不明顯。病變處明顯紅腫,有硬結和壓痛,膿腫形成可有波動感,穿刺時抽出膿液。

    2坐骨肛管間隙膿腫:又稱坐骨直腸窩膿腫,也比較常見。多由肛腺感染經外括約肌向外擴散到坐骨直腸間隙而形成。也可由肛管直腸周圍膿腫擴散而成。由於坐骨直腸間隙較大,形成的膿腫亦較大而深,容量約爲60一90ml。發病時患側出現持續性脹痛,逐漸加重,繼而爲持續性跳痛,坐立不安,排便或行走時疼痛加劇,可有排尿困難和裏急後重;全身感染症狀明顯,如頭痛、乏力、發熱、食慾不振。噁心。寒顫等。早期局部體徵不明顯,以後出現肛門患側紅腫,雙臀不對稱;局部觸診或肛門指診時患側有深壓痛,甚至波動感。如不及時切開,膿腫多向下穿入肛管周圍間隙,再由皮膚穿出,形成肛瘻。

    3.骨盆直腸間隙膿腫:又稱骨盆直腸窩膿腫。多由肛腺膿腫或坐骨直腸間隙膿腫向上穿破肛提肌進人骨盆直腸間隙引起,也可由直腸炎、直腸潰瘍直腸外傷所引起。由於此間隙位置較深,空間較大,引起的全身症狀較重而局部症狀不明顯。早期就有全身中毒症狀,如發熱、寒顫、全身疲倦不適。局部表現爲直腸墜脹感,便意不盡,排便時尤感不適,常伴排尿困難。會陰部檢查多無異常,直腸指檢可在直腸壁上觸及腫塊隆起,有壓痛和波動感。診斷主要靠穿刺抽膿,經直腸以手指定位,從肛門周圍皮膚進針。必要時作肛管超聲檢查或CT檢查證實。

    4.其他:有肛管括約肌間隙膿腫、直腸後間隙膿腫、高位肌間膿腫。直腸壁內膿腫(粘膜下膿腫)。由於位置較深,局部症狀大多不明顯,主要表現爲會陰、直腸部墜脹感,排便時疼痛加重;患者同時有不同程度的全身感染症狀。直腸指檢可觸及痛性包塊

    治療

    1.非手術治療:①抗生素治療:可聯合選用2~3種對革蘭陰性桿菌有效的抗生素。②溫水坐浴。③局部理療。④口服緩瀉劑或石蠟油以減輕排便時疼痛。

    2.手術治療:膿腫切開引流是治療直腸肛管周圍膿腫的主要方法,一旦診斷明確,即應切開引流。手術方式因膿腫的部位不同而異。

    肛門周圍膿腫在局麻下就可進行,在波動最明顯的部位作“十”字型切口,剪去周圍皮膚使切口呈橢圓形,無須填塞以保證引流通暢。

    坐骨肛管間隙膿腫,要在腰麻或骶管麻醉下進行,在壓痛明顯處用粗針頭先作穿刺,抽出膿液後,在該處作一平行於肛緣的弧形切口,切口要夠長,可用手指探查膿腔。切口應距離肛緣3~5cm,以免損傷括約肌。應置管或放置油紗布條引流。

    骨盆直腸間隙膿腫,要在腰麻或全麻下進行,切開部位因膿腫來源不同而不同:①源於括約肌間的膿腫,應在肛門鏡下行相應部位直腸壁切開引流,切緣用腸線縫扎止血;若經坐骨直腸間隙引流,日後易出現肛管括約肌外瘻②源於坐骨直腸間隙膿腫,引流方式與坐骨直腸間隙膿腫相同,若經直腸壁切開引流,易導致難以治療的肛管括約肌上瘻。。

    其他部位的膿腫,若位置較低,在肛周皮膚上直接切開引流;若位置較高,則應在肛門鏡下切開直腸壁引流。

    第五部分 直腸脫垂(結合多媒體)

    直腸壁部分或全層向下移位,稱爲直腸脫垂。直腸壁部分下移,即直腸粘膜下移,稱粘膜脫垂或不完全脫垂;直腸壁全層下移稱完全脫垂。若下移的直腸壁在肛管直腸腔內稱內脫垂,下移脫出到肛門外稱爲外脫垂。

    病因與病理:病因不明,與多種因素有關。

    1解剖因素:幼兒發育不良、營養不良病人、年老體弱者,易出現肛提肌和盆底筋膜薄弱無力;小兒骶骨彎曲度小、過直;手術、外傷損傷肛門直腸周圍肌或神經等因素都可減弱直腸周圍組織對直腸的固定支持作用,直腸易於脫出。

    2負壓增加:如便祕、腹瀉、前列腺肥大、慢性咳嗽、排尿困難、多次分娩等,經常使腹壓增高、推動直腸向下脫出。

    3其他:內痔、直腸息肉經常脫出,向下牽拉直腸粘膜,誘發粘膜脫垂。

    目前,引起直腸完全脫垂有以下兩種學說1滑動疝學說:因腹腔內壓力增高及盆底組織鬆弛,直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹處直腸前腹膜反折部被推向下移位,將直腸前壁壓入直腸壺腹,最後脫出肛門外。2腸套疊學說:套疊始於直腸乙狀結腸交界處,在腹壓增加,盆底鬆弛等因素影響下,套疊部分不斷下移,最終使直腸由肛門外脫出。

    直腸黏膜脫垂病理改變爲直腸下段黏膜層與肌層之間結締組織過於鬆弛,黏膜層下移;完全脫垂則是固定直腸的周圍結締組織過於鬆弛,以至直腸壁全層下移。脫出的直腸黏膜可發生炎症,糜爛,潰瘍,出血,甚至嵌頓壞死。肛管括約肌因持續性地伸展,被動鬆弛,可發生肛門失禁,失禁後更加重了脫垂。幼兒直腸脫垂多爲粘膜脫垂,往往在5歲前自愈;成年型直腸脫垂只要產生脫垂的因素存在,灰日益加重。

    臨牀表現:主要症狀爲有腫物自肛門脫出。出發時腫物較小,排便時脫出,便後自行復位,以後中物脫除減貧,體積增大,便後須用手拖回肛門內,伴有排便不盡感。最後在咳嗽,用力甚至站立時立刻脫出。隨後脫垂加重,引起不同程度肛門失禁,常伴有粘液流出,致使肛周皮膚溼疹,瘙癢。因直腸排空困難,常出現便祕,大便次數增多,成羊糞樣。粘膜糜爛,破潰後有血液流出。內脫垂常無明顯症狀,偶爾在行腸鏡檢查時發現。

    檢查時囑病人下蹲後用力屏氣,使直腸脫出。部分脫垂可見圓形,紅色,表面光滑的腫物,粘膜皺襞成“放射狀”脫出長度一般不超過3釐米;指診僅觸及兩層摺疊的粘膜;直腸指診時感到肛管括約肌收縮無力,囑病人用力收縮時,僅略有收縮感覺。若未完全性直腸脫垂,表面粘膜有“同心環”皺襞,拖出較長,脫出部分爲兩層腸壁摺疊,觸診較厚;直腸指檢時見肛門口擴大,感到肛管括約肌鬆弛無力;當肛管並未脫垂時,肛門與脫出肛管之間有環狀深溝。

    乙狀結腸結腸鏡檢可見遠端直腸充血,水腫。排便造影檢查時可見到近端直腸套入遠端直腸內。

    治療:直腸脫垂的治療以年齡、嚴重程度的不同而不同,主要是消除直腸脫垂的誘發因素;幼兒直腸脫垂以保守治療爲主,承認的完全性直腸脫垂則以手術治療爲主。

    1一般治療 幼兒直腸脫垂有自愈的可能,應注意縮短排便時間,便後立即將脫出直腸復位,取俯臥位,用膠布固定雙臀等。成人也應積極治療便祕,咳嗽等引起腹壓增高的疾病,以避免加重脫垂程度和手術治療後復發。

    2注射治療 將硬化劑注射到脫垂部位的黏膜下層內,使黏膜與肌層產生無菌性炎症,粘連固定。常用硬化劑爲5%石炭酸植物油,5%鹽酸奎寧尿素水溶液。對兒童與老人療效尚好,成年人容易復發。

    3手術治療 成人完全性直腸脫垂的手術方法很多,各有優缺點和不同的複發率。手術途徑有四種:經腹部,經會陰,經腹會陰和經骶部。前兩種途徑應用較多。

    直腸懸吊固定術治療直腸脫垂療效肯定。術中游離直腸後,可通過多種方法將直腸`,乙狀結腸固定在周圍組織上,主要爲骶前兩側的組織上,注意勿損傷周圍神經及骶前神經叢;可同時縫合鬆弛的盆底筋膜,肛提肌,切除冗長的乙狀結腸、直腸。

    經會陰手術操作安全,但複發率較高。可將脫出的直腸甚至乙狀結腸自肛門直接切除縫合。直腸黏膜脫垂可採用痔環行切除術方法切除脫垂黏膜。年老,體質虛弱者可簡單地行肛門環縮術,即在局麻或腰麻下,在肛門前後各作一小切口,用血管鉗經皮下繞肛門潛行分離一圈,用金屬線或滌綸帶在皮下環繞肛門,2-3個月後取出皮下埋置物,使肛門縮小以阻止肛門脫垂。

    第六部分:直腸息肉(結合多媒體)

    直腸息肉泛指自直腸粘膜突向腸腔的隆起性病變。息肉種類很多,亦很常見。除幼年性息肉多發於5-10歲小兒外,其他直腸息肉多發生在40歲以上,年齡越大發生率越高。直腸是息肉的多發部位,並常常合併有結腸息肉。

    病理上常將息肉分爲腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉。腫瘤性息肉可分爲管狀腺瘤,絨毛狀腺瘤和混合性腺瘤,有惡變傾向。非腫瘤性息肉包括增生性(化生性)息肉`炎性息肉,幼年性息肉等。管狀腺瘤最爲常見,多數是單個,有蒂,直徑一般在1釐米以下很少癌變,如體積迅速增大,發生不典型增生時,癌變率在增加。絨毛狀腺瘤又稱乳頭狀腺瘤,呈絨毛狀、菜花狀突出於粘膜表面,瘤體質地柔軟,廣基無蒂,體積較管狀腺瘤大,多見於成年人,男性多於女性,約90%發生在直腸乙狀結腸下段,易癌變。幼年性息肉,又稱先天性息肉,屬錯構性息肉,主要發生在10歲以下兒童,約70%-80%發生在直腸,多爲單發,小於1釐米,青春期後有自然消失傾向。炎性息肉(假性息肉)發生在大腸炎疾病的再生與修復階段,多見於潰瘍性結腸炎,crohn病,腸結核,血吸蟲病等,多爲多發,體積較小,病程較長時可增大,組織學表現爲纖維性肉芽組織。增生性息肉(化生性息肉),多發生在直腸,多在40歲以後發病,隨年齡增長,發病率增加。家族性腺瘤性息肉病是一種常染色體顯形遺傳性疾病,大腸內佈滿息肉狀腺瘤,大小不等,可有蒂或無蒂,具有很高的癌變傾向,多在12歲以後發生。

    臨牀表現:小息肉很少引起症狀,息肉增大後最常見的症狀爲直腸內出血,多發生在排便後,爲鮮紅血液,不與糞便相混。多爲間歇性出血,且出血量較少,很少引起貧血。直腸下端的息肉可在排便時脫出肛門外,呈鮮紅色,櫻桃狀,便後自行縮回。直腸息肉併發感染時,可出現黏液膿血便,大便頻繁,裏急後重,有排便不盡感。

    診斷:診斷主要依靠直腸指診和直腸乙狀結腸鏡檢查。指針時在直腸內可觸到質軟,有或無蒂,活動,外表光滑的球型腫物。直腸,乙狀結腸鏡可直接觀察到息肉形態。見到直腸息肉後應進一步檢查全部大腸,因息肉經常是多發的。直腸鏡或乙狀結腸鏡下取活組織做病理檢查,是確定息肉性質,決定治療方法的重要方法。

    治療:

    1電灼切除 息肉位置較高,無法自肛門切除者,通過直腸鏡,乙狀結腸鏡或纖維結腸鏡顯露息肉,有蒂息肉用圈套器套住蒂部電灼切除。廣基息肉電灼不安全。

    2經肛門切除 適用於直腸下段息肉。在骶麻下進行,擴張肛門後,用組織鉗將息肉拉出,對帶蒂的良性息肉,結紮蒂部,切除息肉;對廣基息肉;應切除包括息肉四周的部分黏膜,縫合創面;若屬絨毛狀腺瘤,切線距肉眼所見,腺瘤緣不少於1釐米

    3肛門鏡下顯微手術切除 適用於直腸上段的腺瘤和早期直腸癌的局部切除術。麻醉後,經肛插入顯微手術肛門鏡,通過電視屏幕,放大手術野,鏡下切除息肉。與電灼切除比較優點是切除後創面可縫合避免了術後出血穿孔等併發症。

    4開腹手術 適用於內鏡下難以徹底切除,位置較高的癌變息肉,或直徑大於2釐米的廣基息肉 。開腹術中瘤已癌變,應按直腸癌手術原則處理。家族性息肉遲早將發展成癌,必須根治性手術應根據直腸息肉分佈決定是否保留直腸;可行直腸切除或直腸黏膜剝除,經直腸黏膜剝除,經直腸肌鞘迴腸行儲袋肛管吻合術等。

    其他,炎性息肉以治療原發腸病爲主;增生性息肉,症狀不明顯,不需特殊治療。

    參考文獻:

    1《外科學》統用教材第5版。

    2 黃家駟外科學(第五版)

    3英國Keighley等《肛腸外科學》英國原版第2版。

    4汪建平、詹文華主編《胃腸外科手術學》。

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