痔瘡橡筋結紮法,環狀混合痔嵌頓急診手術治療

    環狀混合痔嵌頓急診手術治療

    哈爾濱市中醫醫院 劉躍江

    關鍵詞:環狀混合痔、嵌頓、手術

    1、 臨牀資料

    1、1本組病例共87例,其中男性61例、女性26例。年齡最小24歲、最大62歲,平均46歲。本組均爲環狀混合痔,病程6-20年,平均15年。嵌頓時間最短8小時、最長72小時、平均23小時。

    1、2本組病例均選擇三期環狀混合痔嵌頓。嵌頓時間在72小時之內。主要表現爲:外痔區環狀水腫,可觸及多處血栓形成。內痔脫出嵌頓、齒線外翻、粘膜淤血糜爛,內痔不能還納。

    2、手術方法

    2、1術前洗腸,骶管麻醉。

    2、2取截石位,常規消毒,清潔肛管,輕柔擴張肛門至可通過四指。

    2、3確定痔數目,痔與痔之間的關係。如有壞死確定其深度、範圍。劃定保留直腸粘膜、齒線、肛管皮膚的範圍。

    2、4鉗夾痔頂部齒線,將保留的肛管皮膚以外的外痔區皮膚均包括在切口之內。在兩側痔腰處剪開肛隱窩,向外擴大切口,剪開皮膚,暴露痔外靜脈及皮下血栓。

    2、5用剪刀將皮橋下痔靜脈向外痔中心剝離,再將外痔靜脈完整地從括約肌表面分離到齒線。

    2、6在內痔表面切開直腸粘膜。應避免切破內痔靜脈,鉗夾內痔血管並向外牽拉。用另一把血管鉗向基底部推移直腸粘膜,使痔血管儘量移出切口外,鉗夾內痔基底部,縫合結紮,剪除外痔與部分內痔。

    2、7切除11、7、3時位母痔區內外痔後,母痔間的子痔亦可一次切除。本組87例中一次切除6個痔者69例,佔79%。切除5個痔12例佔13%,切除4個痔6例佔8%。

    2、8外痔區創口開放引流,創口表面覆以油紗布。

    3、結果

    3、1本組87例中14天治癒者62例佔71%,18天內治癒者25例佔29%,平均15天。

    3、2本組病例中無創緣全部水腫發生。創緣部分水腫者9例佔10%,5例水腫自然消失,4例形成皮贅。

    3、3無合併感染、出血、皮橋斷裂、壞死等情況發生。術後病人創口疼痛明顯減輕。

    3、4術後對病人進行1-5年隨訪,獲隨訪病例75例,均無肛門狹窄、排便困難、便失禁、便血發生。

    4、討論

    4、1 Thomson(1975)年描述直腸肛門粘膜下組織,他稱爲肛門襯墊的增厚組織。肛門襯墊由大量血管、平滑肌及富有彈性的成膠質結締組織組成。粘膜下的成膠質纖維把痔固定於內括約肌。起固定作用的結締組織系統,主要有兩種因素使其退化、脆弱、破碎、鬆弛。1、Shehler(1963)闡明結締組織的纖維和細胞隨年齡增長而退化。Bornstein描述年齡改變膠質酶功能,可使成膠質自然退化。也可改變成膠質合成。2、Burkitt指出反覆便祕和長時間增加腹壓,可使支持痔組織的結締組織,受力過大而產生損傷,加速組織的退化、破碎,引起組織鬆弛、脫垂。因結締組織病變,痔血管失去支持與限制,引起痔血管擴張。與內括約肌連接的結締組織如退化變性,則引起肛門襯墊下移、痔脫出。如不及時還納可以起括約肌痙攣,血液淋巴液迴流受阻,血栓形成,血流進一步受阻造成痔表面糜爛壞死。

    4、2痔嵌頓時應儘早解除括約肌痙攣,改變血液淋巴液循環,消除皮下水腫。本組病例在麻醉後,括約肌鬆弛時輕柔擴肛至可通過四指。可見水腫迅速消退,粘膜下淤血明顯減輕。

    4、3每兩痔之間應保留不小於5毫米寬的皮膚粘膜橋,保持術後肛管良好的伸縮性,預防術後肛門狹窄。在切開外痔前,首先劃定保留皮膚橋區域。再兩側痔腰處分別剪開肛隱窩,剪開後的肛隱窩上皮展開覆蓋於痔創口表面,增加肛管健康組織面積。

    4、4切開內痔頂部中下段粘膜,將內痔血管自切口內向外牽拉,向兩側基底推移直腸粘膜。使較多的直腸粘膜得到保留。增加痔之間的粘膜寬度,縮小內痔殘端脫落後形成面積,避免修復期出血,縮小創口疤痕區,防止痔之間瓣樣結構形成,而且容易鉗夾痔基底部,使術後疤痕形成於內括約肌表面,增加內括約肌表面纖維組織密度,防止痔復發,肛管直腸狹窄,避免瓣樣改變,阻擋便條通過而引起的排便困難。

    4、5外痔間皮膚橋應與肛管軸平行,從上至下寬度應一致,保持在5毫米以上。如皮橋過窄難以抵抗便條的垂直分力,使皮橋斷裂,相鄰的兩個痔創口就會融爲一體,斷裂後下段皮橋向下滑形成皮贅,術後5—10天出現的皮贅多由此引起。上方創口過大癒合遲緩,愈後疤痕過大肛管彈性降低,造成排便困難。

    此論文1998年發表在,中國急救醫學。

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