痔瘡治療,痔(混合痔)診療方案(中醫)

    一、診斷

    (一)疾病診斷

    1.中醫診斷標準:參照中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》 (ZY/T001.7-94)。

    中醫病名:痔

    (1)症狀:

    ①間歇性便血:特點爲便時滴血、射血,量多、色鮮紅,血不與糞便相混淆。亦可表現爲手紙帶血。

    ②脫垂:便後顆粒狀腫物脫出肛外,初期可自行還納,後期需用手託回或臥牀休息纔可復位,嚴重者下蹲、步行、咳嗽或噴嚏時都可能脫出。

    ③肛門不適感:包括肛門墜脹、異物感、瘙癢或疼痛,可伴有粘液溢出。

    (2)體徵:肛檢見齒線上下同一方位粘膜皮膚隆起,連成整體,質柔軟,多位於3、7、11點處。

    具備以上第(2)項加第(1)項中的①或②,診斷即可成立。

    2.西醫診斷標準:參照2006年中華醫學會外科分會結直腸肛門外科學組、中華中醫藥學會肛腸分會和中國中西醫結合學會肛腸分會聯合制定的“痔臨牀診治指南”。

    痔分爲內痔、外痔和混合痔。

    內痔是肛墊(肛管血管墊)的支持結構、血管叢及動靜脈吻合發生的病理性改變和移位;

    外痔是齒狀線遠側皮下血管叢擴張、血流瘀滯、血栓形成或組織增生,根據組織的病理特點,外痔可分爲結締組織性、血栓性、靜脈曲張性和炎性外4類;

    混合痔是內痔和相應部位的外痔血管叢的相互融合。

    (1)臨牀表現

    內痔:主要臨牀表現是出血和脫出,可併發血栓、嵌頓、絞窄及排便困難。根據內痔的症狀,其嚴重程度分爲4度。I度:便時帶血、滴血,便後出血可自行停止;無痔脫出。Ⅱ度:常有便血:排便時有痔脫出,便後可自行還納。Ⅲ度:可有便血;排便或久站及咳嗽、勞累、負重時有痔脫出,需用手還納。Ⅳ度:可有便血;痔持續脫出或還納後易脫出。

    外痔:主要臨牀表現爲肛門部軟組織團塊,有肛門不適、潮溼瘙癢或異物感,如發生血栓及炎症可有疼痛。

    混合痔:主要臨牀表現爲內痔和外痔的症狀同時存在,嚴重時表現爲環狀痔脫出。

    (2)檢查方法

    ①肛門視診:檢查有無內痔脫出,肛門周圍有無靜脈曲張性外痔、血栓性外痔及皮贅,必要時可行蹲位檢查。觀察脫出內痔的部位、大小和有無出血及痔黏膜有無充血水腫、糜爛和潰瘍。

    ②肛管直腸指診:是重要的檢查方法。I、II度內痔指檢時多無異常;對反覆脫出的Ⅲ、Ⅳ度內痔,指檢有時可觸及齒狀線上的纖維化痔組織。肛管直腸指診可以排除肛門直腸腫瘤和其他疾病。

    ⑧肛門直腸鏡:可以明確內痔的部位、大小、數目和內痔表面黏膜有無出血、水腫、糜爛等。

    ④大便隱血試驗:是排除全消化道腫瘤的常用篩查手段。

    ⑤全結腸鏡檢查:以便血就診者、有消化道腫瘤家族史或本人有息肉病史者、年齡超過50歲者、大便隱血試驗陽性以及缺鐵性貧血的痔患者,建議行全結腸鏡檢查。

    (二)證候診斷

    1.風傷腸絡證:大便帶血,滴血或噴射狀出血,血色鮮紅,大便祕結或有肛門瘙癢,舌質紅,苔薄黃,脈數。

    2.溼熱下注證:便血色鮮,量較多,肛內腫物外脫,可自行回納,肛門灼熱,重墜不適,苔黃膩,脈弦數。

    3.氣滯血瘀證:肛內腫物脫出,甚或嵌頓,肛管緊縮,墜脹疼痛,甚則內有血栓形成,肛緣水腫,觸痛明顯,舌質紅,苔白,脈弦細澀。

    4.脾虛氣陷證:肛門鬆弛,內痔脫出不能自行回納,需用手法還納。便血色鮮或淡,伴頭暈、氣短、面色少華、神疲自汗:、納少、便溏等,舌淡,苔薄白,脈細弱。

    二、治療方案

    (一)手術治療:混合痔外剝內扎術

    1.適應症:非環狀混合痔反覆出血、脫垂、疼痛,經非手術治療無效,影響正常工作和生活者。

    2.術前準備

    (1)輔助檢查:血常規、尿常規、便常規、凝血功能、肝功能、腎功能、乙肝五項、丙肝、梅毒及艾滋病檢測、胸部X線片、肛門鏡檢查、心電圖,必要時可行腹部超聲及結腸鏡檢查。

    (2)局麻患者可以不禁食,採用其他麻醉須術前禁食4小時以上。

    (3)術前局部備皮,排空直腸。

    (4)填寫手術知情同意書。

    3.手術方法:

    (1)麻醉選擇:一般採用局麻,必要時可採用腰俞麻醉、腰麻等麻醉方法。

    (2)操作方法:麻醉滿意後,適當擴肛,指診及肛門鏡全面檢查肛門情況,根據痔體大小及分佈合理選擇手術切口,彎鉗提起外痔基底部,放射狀銳性分離外痔組織至齒線上0.5cm,做梭形切口,大彎鉗提起並鉗夾對應部位內痔,7號線結紮內痔組織。多個手術切口者需注意保留切口間的肛門皮橋,修剪手術切口,結紮止血,油紗條納肛,加壓包紮固定。

    4.術後常規處理

    (1)依據相關麻醉情況處理。

    (2)無需禁食,但忌辛辣之品。

    (3)術後當日注意出血情況和小便情況,活動出血應及時處理,術後8小時未排小便應採取措施。

    (4)酌用潤腸通便藥物,防止便祕和糞便嵌塞。

    (5)酌用抗生素預防感染。

    (6)便後坐浴,換藥,可選用肛腸綜合治療儀、超聲霧化薰洗儀、燻蒸牀(坐式)、智能肛周薰洗儀。

    (7)觀察傷口情況,術後1周,應注意肛門功能情況,注意有無肛門狹窄。

    (二)中藥坐浴薰洗

    術後首次排便之後,辨證選用以清熱利溼、消腫止痛爲主的中藥坐浴薰洗,利於預防術後創面出血水腫、疼痛。

    推薦處方:蒲公英、生側柏葉、花椒、苦蔘、芒硝、蒼朮、生地榆、防風、黃柏、赤芍、生甘草、五倍子。

    上藥煎取藥液,於排便後坐浴薰洗。

    (三)辨證選擇口服湯劑或中成藥

    1.風熱腸燥證

    治法:清熱祛風,涼血止血

    推薦方藥:涼血地黃湯加減,鮮生地、炒枳殼、當歸、荊芥炭、地榆炭、粉丹皮、玄蔘、火麻仁、郁李仁、生大黃(後下)。

    2.溼熱下注證

    治法:清熱利溼,涼血止血

    推薦方藥:龍膽瀉肝湯、五神湯加減,龍膽草、柴胡、澤瀉、車前子、木通、生地黃、當歸、梔子、黃芩、地榆炭、槐花、甘草。

    3.氣滯血瘀證

    治法:活血化瘀,行氣止痛

    推薦方藥:血府逐瘀湯、桃紅四物湯加減,生地黃、桃仁、紅花、赤芍、乳香、沒藥、當歸梢、白芷、牛膝、秦艽、蒼朮、甘草。

    4.脾虛氣陷證

    治法:補中益氣,昇陽舉陷

    推薦方藥:補中益氣湯加減,潞黨蔘、黃芪、炒白朮、升麻、柴胡、淮山藥、白芍、當歸、熟地、黃精、甘草。

    中成藥:

    術後便血可選用六味消痔片、地榆槐角丸、雲南白藥膠囊等涼血止血。

    術後大便乾燥可選用:麻仁潤腸丸、麻仁軟膠囊等潤腸通便。

    (四)中藥外敷或中藥紗條換藥

    1.術後可選用活血生肌中藥紗條換藥,每日一次。

    2.術後創面水腫可選用高滲鹽水紗條或清熱消腫、活血止痛中藥外敷,以消腫止痛。

    (五)中藥塞藥法

    便後或睡前或換藥時選用栓劑納肛,如:普濟痔瘡栓、化痔栓、馬應龍痔瘡栓等。

    (六)護理:辨證施護

    1.實證:風傷腸絡、溼熱下注、氣滯血淤型

    病室室溫宜偏涼,空氣新鮮,衣被不宜過厚。

    有汗出者用溫熱毛巾擦乾汗液,汗退後及時更換衣被,避免對流風。

    宜臥牀休息,避免勞倦。

    對於急躁易怒者要注意調暢情志,要鼓勵和安慰患者應靜心調養,保持情緒穩定,講解氣滯化火會導致病情加重的道理。

    飲食以清淡易消化食品如:雪梨,蓮藕,荸薺,甘蔗,百合,銀耳,花生,蜂蜜等清熱化火之品。

    夏季暑多夾溼,溼熱中阻,因此,有噁心嘔吐泄瀉者宜少量多餐,避免辛辣刺激性食品,忌菸酒。

    口服中藥宜偏涼。

    2.虛症:脾虛氣陷。

    病室宜保溫,空氣宜流通,注意隨天氣變化增減衣被。

    患者情緒易低落情志不暢,護理人員應多關心愛護患者,使其保持樂觀向上的情緒。

    飲食予以甘溫補氣作用的食品,如牛肉,魚肉,蛋類,山藥,扁豆,豆製品等。

    中藥宜溫熱服,服後休息片刻。

    三.療效評價

    (一)評價標準

    按照國家中醫藥管理局《中醫肛腸科診斷療效標準》

    治癒:症狀消失,痔核消失或全部萎縮,療效指數≥95%。

    顯效:症狀改善明顯,痔核明顯縮小或萎縮不全,療效指數≥75%。

    有效:症狀輕度,痔核略有縮小或萎縮不全,療效指數≥30%。

    未愈:症狀體徵均無變化或手術創面未癒合,療效指數<30%。

    (二)評價方法:

    療效指數計算公式(尼莫地平法): [(治療前積分—治療後積分)/治療前積分]*100%。

    症狀分級量化評分標準:

    便血

    正常 0分

    輕度 2分 帶血

    中度4分 滴血

    重度6分 射血

    墜痛

    正常 0分

    輕度 2分 下墜爲主

    中度 4分 墜脹,有輕度疼痛

    重度 6分 疼痛較重2

    脫垂

    正常 0分

    輕度 1分 能復位

    痔粘膜

    正常 0分

    輕度 2分 充血

    中度 4分 糜爛

    重度 6分 有出血點

    痔大小

    正常 0分 齒線部2—4 7—9 10—11粘膜突起爲正常

    輕度 1分 一個痔核超過1個鐘錶數

    中度 2分 二個痔核超過1個鐘錶數或一個痔核超過2個鐘錶數

    重度 3分 三個痔核超過1個鐘錶數或一個痔核超過3個鐘錶數

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