痔瘡問題,肛門病術後肛緣水腫的防治研究述評

    “肛緣水腫”是肛門病術後最常見的併發症之一。現將近年來對此病的防治研究述評如下。

    一、原因

    傳統理論認爲,其原因有① 創緣循環障礙。手術使創緣局部原有的靜脈、淋巴循環通路被破壞,或者創面壓迫過緊,局部循環受阻,組織液滯留,這是肛腸病術後肛門腫脹發生的首要因素。另外術後過早的蹲廁大便,或大便乾燥會加劇腫脹的發生。② 局部炎症。手術消毒不嚴,術後引流不揚,創口感染局部炎變,易發生肛緣水腫[1]。賀執茂[2 ]認爲除以上原因,痔核脫出嵌頓、外痔切除不夠,遺留過多常致炎性滲出而水腫。

    近年,傅傳剛[3 ]等認爲肛門部術後局部水腫是由於手術刺激體內多種血管活性物質釋放,作用於血管壁,造成血管壁通透性增高,組織間積液量增多,同時括約肌收縮使靜脈和淋巴迴流障礙所致;由於該區域神經末稍豐富,尤其齒狀線下暴露於切口的軀體神經末稍易受排便、分泌物等刺激,同時術後內括約肌收縮、痙攣及局部炎症介質釋放導致局部水腫。史仁杰[4]等認爲手術引起肛緣水腫的原因主要有:l )、手術不徹底。痔組織特別是曲張靜脈組織及血栓剝離不徹底;2 )、切口過於短小。手術中未考慮到麻醉時肛管鬆弛向外下移位等因素而導致,以致術後切口全縮在肛皮線上方,因肛管呈收縮狀態而創面引流不暢;3 )、肛管皮膚或皮橋嵌頓於肛門口。敷料壓迫過緊,麻醉消失後肛門皮膚與皮橋不能回覆到正常位置而導致,還有靜脈與淋巴迴流障礙:4 )、縫合時切口張力較大。皮膚切除過多,保留皮橋寬度小,導致肛門部皮膚與皮下組織受牽拉壓迫,影響淋巴與靜脈迴流;5 )、注射失誤。局麻時局部注射藥液過多或內痔硬化注射藥物誤注射到齒線以下。另外局麻時不慎損傷肛門部血管導致皮下出血,術後也易形成水腫:6 )、術前內括約肌痙攣或肛管壓力較大。術中如對上述情況不作處理,術後內括約肌痙攣或肛管壓力較大繼續存在,由於“鈕釦孔”,作用導致直腸下靜脈與肛門靜脈迴流障礙:7 )、皮橋懸空。術中潛行切除皮橋下痔組織導致皮橋呈懸空狀態,這種皮橋在排便等時易受到擠壓、扭曲、擦傷並而引起水腫。8 )、肛周壓力失衡。範圍較大的肛周膿腫及肛瘻,手術導致肛管缺損相對較大,缺損處壓力失衡,容易爲周圍組織尤其是痔組織擠向該缺損中引起水腫。9 )、肛周損傷程度較重。手術時間過長與局部組織受鉗夾、牽拉過多,局部受損傷程度也相對加重,受感染的機會也相對增大,故術後易發生水腫。

    二、防治

    1 、術前術後預防肛緣水腫:

    傳統經驗認爲,局部[1]用高滲鹽水外敷;活血化瘀、清熱利溼中藥薰洗;理療和及時處理血栓可較好地預防術後肛緣水腫.賀執茂[2]認爲除手術中加以注意外,及時治療術後便祕及排便後及時沖洗換藥也是預防肛緣水腫的方法。

    1 )新藥研究:

    消脫止一M:傅傳剛[3]等採用多中心、開放、隨機對照試驗治療組、對照組各70例,研究了草木犀流浸液片劑(消脫止—M)用於肛門直腸手術後減輕水腫、疼痛和出血的防治效果。治療組術前1 天開始服用消脫止一M,3 片/次,3次/天,連續7 天;對照組手術方式與治療組相同,不口服消脫止一M及其他止痛、消炎藥物。結果治療組術後48 、72 小時和術後6 天疼痛、水腫和出血積分均明顯低於對照組(P<0 . 01 ) ;隨服藥時間延長,洽療組較對照組積分下降率明顯增加;治療組較對照組提前3 天顯著緩解水腫、疼痛、滲血等症狀。

    靜可福:楊新慶[5]等採用多中心、開放、隨機對照的方法,研究64例患者在術前術後常規治療的基礎上應用複方銀杏葉萃取物膠囊(靜可福)對痔手術後減輕水腫、疼痛、滲血的療效。自術前ld 開始服用複方銀杏葉萃取物膠囊( 靜可福) ,連服7d:對照組72例患者僅給予術前術後常規治療。結果研究組患者術後第六天症狀總積分和各症狀積分經t 檢驗和秩和檢驗均有顯著差異;研究組患者各症狀改善時間顯著短於對照組;研究組患者使用止痛藥的比例爲45.3% ,顯著低於對照組的63.9% P=0.03。研究組發生不良反應2例,發生率3.1%,表現爲消化道不適和乏力。

    痔舒適:遊正紅[6]等用痔舒適配製成濃度爲l:20藥液,溫度以病人能夠耐受爲宜,每日便後及晚上臨睡前各坐浴1 次,每次15分鐘。7天爲l 療程;與高錳酸鉀組對照。痔敘適組中治癒49例,好轉lO 例,無效3 例,治癒率爲79.03%,總有效率爲95.16%;高錳酸鉀液組中治癒20例,好轉15例,無效3 例,治癒率爲52.63%,總有效率爲92.1%。兩組間比較差別有顯著性(P < 0.05)。

    痔科泡騰洗劑:湯勇[7]等採用痔科泡騰洗劑(樟腦、芒硝、明礬各15g ,冰片1 g, 花椒5 g)。將藥物用開水沖泡,先薰蒸5 ~10min,然後再濾去藥渣坐浴10min,每隻2 次,大便後增加1次。與高錳酸鉀加硫酸鎂組對照,兩組手術類型無明顯差異,Ⅰ度水腫有效率爲98.4%,經比較兩組療效有顯著差異(P<0.05)。

    痔瘡抗炎痛洗劑:裴玉芹[8]等用痔瘡抗炎痛洗劑(主要成分爲芒硝、枯礬、硼砂、冰片,呋喃西林,按3 : 2 :1.5:0.02:0.02比例混均研末,分裝每小袋20g 備用。)治療肛腸病術後肛門水腫,對照組用1 : 5000 的PP 溶液1500 ml 坐浴。兩組均於早晚及便後坐浴20 --30 分鐘。用痔瘡抗炎痛洗劑,2 天后局部疼痛及肛門水腫明顯減輕;3d 後治療組581 例( 62.5 % )局部疼痛、水腫基本消失,周圍組織柔軟,而對照組爲99 例(32.2 % ) ;治療組創面癒合時間平均爲(15 士5.81 ) d ,而對照組平均時間爲(21 士7.65 ) d 。治療組痊癒率及總有效率明顯優於對照組(P <0 . 01 )

    2 =中藥辨證複方:

    陸傑[9 ]等術後第2 天起內服以益氣潤腸、和血止痛之中藥(基本方:白朮40g,肉蓯蓉25g, 白芍20g,延胡索12g ,枳殼10g ,大腹皮10g ,生山楂18g,金銀花20g,甘草6g。隨症加減;若出血者,加槐花30g ,地榆15g ;便祕者,加杏仁10g,瓜萎仁15g)。外用中藥薰洗劑(枯礬25g ,生皮硝25g ,土獲苓30g ,五倍子15g ,魚腥草100g ,冰片6g 。加減;伴血栓形成者,加三棱、義術各1 0g;創面滲血者,加槐花、地榆各50g 。)先薰後洗,坐浴後用三黃紗條換藥。以高錳酸鉀組爲對照,兩組水腫最終消退時間:治療組平均6.8 d,對照組11.5d , 說明中藥對肛腸病術後水腫有顯著治療作用。

    楊曉冬[10]用秦艽防風湯(方劑組成及加減:當歸、川芎、白芍、生地、秦艽、防風、枳殼、地榆、連翹、檳榔、蒼朮、赤獲苓、梔子各9g ;槐角12g ;白芷6g ;甘草3g 。如小便不利者加車前子15g ;大便祕結者加大黃8g ;肛門疼痛者加乳香、沒藥各10g;氣虛者加黨蔘、黃芪各12g 。服法:上方每天一劑。)治療痔瘻術後肛緣水腫82 例。療程最短者2 天,最長者8 天,顯效者69 例,有效者13 例,總有效率達100%.

    劉青[11]等用苦柏洗劑(組方:苦蔘30g ,黃柏30g ,蒲公英25g ,連翹25g ,白芷15g , 石菖蒲15g ,當歸15g ,赤芍15g ,乳沒各15g ,五倍子25g ,明磯25g ,芒硝20g 。水腫嚴重者,加赤小豆20g ,澤瀉15g 。將上藥置於1500m1 水中煎至1000ml左右)。治療痔瘡術後切口水腫25 例,並與高錳酸鉀液治療的25 例對照,結果治療組總有效率92%,對照組44%,兩組對比有較顯著的差異(P <005 =。

    王笠晟[12]等採用中藥處方:苦蔘、黃柏、蒼朮各20g ,當歸、赤芍、制乳沒、地榆、槐花、白芷、黃芪、元胡各1 5g ,川烏10g ,五倍子、枯磯、朴硝各30g ;冰片5g ,觀察中藥坐浴對混合痔術後第3 天及第6 天肛門水腫預防和治療效果。結果手術後3 天治療組水腫發生率13.78 % , 6 天水腫發生率5.61 % ;術後第6 天治療組水腫治癒率59.18 % ,與對照組比均有顯著性差異(P <0.05=

    張小元[13]等用自制腸風散薰洗治療術後肛緣水腫早期治癒情況:治療組與對照組治癒例數分別爲48 例和31 例,但前3 天治癒數治療組30例(62.50%),對照組10 例(32.26%),兩組前3 天治癒率差異性極顯著(P < 0 .01 )。兩組平均消腫時間:治療組平均消腫時間是2 .89 士0 .15 天,對照組平均消腫時間是4 .31 士0 .53 天,治療組明顯優於對照組(P < 0 .01 )。

    3 )其它療法:

    周風仙[14]等採用自制冰袋冷敷痔瘻術後肛門創緣部位60 例(冷敷組),並設60 例進行對照(對照組),觀察病人冷敷後傷口疼痛、出血及水腫情況。結果冷敷組術後肛緣水腫率爲5 % ,遠低於對照組的13 .3 % ,兩組比較差異有顯著性(P < 0 .05 )。

    2 、術中對肛緣水腫的預防:

    以往專家的經驗指出,切口呈V 形、徹底清除切口內的靜脈叢、延長切口、減少術中組織損傷、切斷肛門部分內括約肌和內痔注射術後及時還納肛緣腫物可有效預防肛緣水腫。

    近年所採用的方法主要有:

    l )切口減張法.段海濤[15]等在痔手術中運用“V”型減張(用彎鉗夾持內痔痔核基底部並作“8”字縫扎後,暫不緊線打結,在齒線下約1.5處沿彎鉗向上作“V ”形減張切口至齒線上約0.5cm,切口過長易致術後出血,太短則不起減張作用,將縫線嵌入切口內緊線打結,剪去痔核殘端)、遠端延長減張[將外痔或混合痔外痔部分切(剝)後,在原切口遠端再作放射狀延長減張切口,一般約1—3cm深達皮下組織]及兩側平行減張[將外痔或混合痔外痔部分切(剝)後,在原切口兩側分別作與原切口平行的兩條切口,長度約爲原切口的1/2—2/3 , 距原切口緣約0.3—0.5cm,深達皮下組織]。三種減張切口治療100 例,對照組100 例術中不加用減張切口,比較兩組術後肛門水腫情況。結果:治療組術後肛門水腫例數少於對照組,差異有顯著性意義(P < 0.01 =。

    2 )括約肌離斷法。王永傑[16]等將336 例混合痔患者隨機分爲電極鉗加內括約肌切斷組(鉗夾組)、內括約肌切斷組(切斷組)和單純外剝內切組(常規組),觀察電極鉗加內括約肌切斷術對減少痔術後水腫的療效。結果鉗夾組、切斷組和常規組的術後水腫發生率分別爲13.56%、27.03%、和61.68% 。

    3 )、電刀伴侶法。貝復濟[17]爲外用重組牛鹼性成纖維細胞生長因子,被國外學者稱之爲電刀伴侶,因此,可有效地防止術後肛緣水腫。

    4 )、輔助藥物法。於成海[17]等採用注射用糜蛋白酶1 毫克加入麻醉藥液內注入手術切口下方,或局部噴灑貝復濟液防治術後肛緣水腫。糜蛋白酶可使纖維蛋白分解,促進毛細血管、淋巴管暢通,改善局部血液循環。彭努中[18]等採用局部創緣皮下週圍注射透明質酸酶預防術後24 小時內肛緣水鍾,治療組的水腫發生率爲12%低於對照組的26.6%。

    綜上所述,目前肛緣水腫的防治主要存在以下一些問題:l 、對術後肛緣水腫的機理缺乏系統研究,也未提出新的理論。目前對肛門術後水腫的認識是一種理論的推斷和移植,缺乏有力的研究證據。2 、手術操作是引起肛緣水腫的關鍵,如何在操作中正確地選擇預防水腫的生成,療效如何,這方面值得借鑑的文章並不多。3 、改善血液及淋巴迴流的藥物在肛門病術後預防水腫中的應用逐步廣泛,但其機理有待進一步深入研究。4 、中醫藥防治肛門術後肛緣水腫有着良好的作用和廣闊的前景,研究較多,但缺少多中心、大樣本的證據,尤其是較好地符合循證醫學要求的臨牀試驗較少,且中醫藥防治肛緣水腫的機理亦有待研究。

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