痔瘡特徵,中醫對肛腸疾病的認識

    祖國醫學對大腸肛門的認識

    中國古代醫學家對大腸肛門的解剖於兩千多年前就有比較詳細的記載。早在商周時期,即對人體做過實地的解剖。如《靈樞·經水》日:“若夫八尺之士,皮肉在此.外可度量切循而得之,其死可解剖而視之,其髒之堅脆,腑之大小,谷之多少,脈之長短,血之清濁,氣之多少,十二經之多血少氣,與其少血多氣;與其皆多血氣,與其皆少血氣,皆有人數”。從而可知,當時已對人體結構積累了很多資料。

    《靈樞·腸胃》雲:“黃帝問於伯高日:餘願聞六腑傳谷者,腸胃之大小、長短、受谷之多少奈何?伯高日:請盡言之,谷所從出入、淺深、遠近、長短之度;脣至齒長九分,口廣二寸半,……咽門重十兩,廣一寸半,至胃長一尺六寸。…‘胃紓曲屈,伸之,長二尺六寸,大一尺五寸,徑五寸,大容三鬥五升。…小腸後附脊左環,回周迭積,其注於迴腸者,外附於臍,上回運環十六曲,大二寸半,徑八分分之少半,長三丈二尺”。“迴腸當臍左環,回周葉積而下,回運環反十六曲,大四寸,徑一寸寸之少半,長二丈一尺。…‘廣腸傅脊,以受迴腸,左環葉脊,上下闢,大八寸,徑二寸寸之大半,長二尺八寸。腸胃所人至所出,長六丈凹寸四分,回曲環反,三十二曲也。”

    趙思儉考證,咽門至胃(今食道)長一尺六寸,小腸(今十二指腸和空腸)長三丈三尺,迴腸(今迴腸和結腸大部)長二丈一尺。廣腸(今乙狀結腸、直腸和肛門)長二尺八寸。小腸、迴腸、廣腸總長五丈六尺八寸。

    趙氏認爲.《靈樞》所載胃腸道長度,是三千年前殷商時期的記載,是爲後世編寫《內經》時所採用的,由此可見,中國解剖學具有悠久歷史。現僅就對大腸肛門解剖學的研究簡述如下:

    《難經。四十二難》日:“迴腸大四寸,徑一寸半,長二丈一尺,受谷一斗,水七升半。廣腸大八寸,徑二寸半,長二尺八寸,受谷九升三合八分合之一。…‘大腸重二斤十二兩,長二丈一尺,廣四寸,徑一寸,當齊(臍)迭積十六曲,盛谷一斗,水七升半。…‘肛門重十二兩,大八寸,徑二寸大半,長二尺八寸,受谷九升三合八分合之一。…大腸小腸會爲闌門.下極爲魄門。”

    明·李挺《醫學入門》:“大腸又名迴腸,長二丈一尺而大四寸,受水谷一斗七升半。魄門上應闌門長二尺八寸大八寸,受谷九升三合八分(魄門者肺藏魄也,又名廣腸,言廣闊於大小腸也,又日肛門,言其處似車缸形也)。”肛之重也,僅十二兩,腸之重也,再加二斤,總通於肺,而心腎膀胱連絡系膈(肛門亦大腸之下截也,總與肺爲表裏,大小腸之系自膈下與脊膂連心腎膀胱,相系脂膜筋絡散佈包括.然各分紋理羅絡大小腸與膀胱,其細脈之中乃氣血津液流走之道。)此爲大小腸血液供給,血管由腸繫膜包括散佈,並有細小分支至腸管,營養物質經此輸送大小腸。

    《東醫寶鑑}(1611年):“大腸形象,大腸一名迴腸又名廣腸(有誤),長二丈一尺(一作二尺),回疊積十六曲,盛谷二斗(應爲一斗),水七升半(難經)。腸胃自所人至所出長六丈四寸四分,回曲環反三十二曲也,凡腸胃合受水谷八斗七升六合八分合之一(難經)。”

    明·李中梓《醫宗必讀}(1637年):“大腸傳道之官,變化出焉。迴腸當臍右回十六曲,大四寸,徑一寸寸之少半,長二丈一尺,受谷一斗水七升。廣腸傅脊以受迴腸,乃出滓穢之路,大八寸,徑二寸寸之大半,長二尺八寸,受谷九升三合八分合之一。是經多氣多血,難經日,大腸二斤十二兩。迴腸者,以其回疊也,廣腸即迴腸之更大者,直腸又廣腸之末節也,下連肛門,是爲穀道後陰,一名魄門,總皆大腸也。”

    痔,是肛腸外科中一種最常見的疾病。宋代《太平聖惠方》首先記述了將砒熔於黃蠟中,納痔瘻瘡竅中的枯痔釘(脫痔釘)療法,這遠比國外的內痔注射療法(1889年Morgan)早約900年。1973年長沙馬王堆漢墓出土的帛書中:“牡痔居竅旁……以小繩,剖以刀”,這也是人類最早記載的關於痔結紮療法的敘述。中醫中藥內服外用,長期以來作爲主要非手術療法。運用中醫藥治療痔瘡,強調辨證論治。針對痔的發病因素,多屬溼熱風燥,火邪傷脈動血,以致氣血淤滯,結而爲痔的病機,運用瀉火涼血,祛風除溼,解鬱補虛等具體治則。常用的中藥包括中成藥槐角丸、地榆髒連丸內服,熊冰痔瘡膠囊、痔外坐液薰洗外用,起到潤腸涼血止血,消腫止痛之功效。在內痔處理方面,傳統的中醫枯痔療法繼承中有所發展,療效好,無甚痛苦。適應症有所擴大。主要應用的枯痔藥物有硬化劑(消痔靈等)、亦有采用壞死劑(新6號液等)注射術。中醫結紮療法吸取了現代醫學外科技術,採用開放與縫合傷口相結合、皮瓣轉移與推進、術中注意保留皮橋等方法,它既不同於Milligan Morgan爲代表的傷口開放,又不同於以Park爲代表的傷口閉合的方法。甚至在手術中還結合使用枯痔注射療法,從而取得良好的療效。

    肛周膿腫,肛管直腸周圍軟組織急性感染性疾病。“營氣不從,逆與肉理,乃生疝腫。”在治療中,注重辨證論治,結合膿液和皮色,腫塊的形態,性質,辨證應用中醫消託補法,一旦成膿,早期切開引流,結合抗生素的正確應用,避免局部疾病的發展及全身嚴重感染等併發症。對於肛提肌以下的膿腫,在治療中基本避免了傳統的分期手術,一次切開治癒、新技術運用方面,對於骨盆直腸間隙等深部膿腫,隨着腔內超聲及核磁共振得以早期準確定位論斷,避免了手術的盲目性,縮短了治療的時間,減少了併發症的發生。

    肛瘻,徐春甫《古今醫統大全》對肛瘻的掛線療法作了精闢的論述:“……藥線日下,腸肌隨長,僻處既補,水逐線流,未穿瘡孔,鵝管自消。”這比國外1873年維也納掛線療法要早約500餘年。中國掛線療法不斷髮展,沿用至今,已基本解決了高位肛瘻治療中的失禁問題,在國外亦產生深遠的影響。尤其是高位複雜性肛瘻長期以來系肛腸外科疑難病症。現運用中醫掛線、曠置、修補內口、皮瓣移植以及瘻道切除後改開放引流以閉式引流(滴注引流法)等綜合方法,並在外科營養及抗生素的支持下,可控制患者術後排便及預防感染。同時,運用肛管直腸壓力測定設備,注意手術前後肛管括約肌的功能保護,中國在肛瘻保留括約肌的治療方法對維護正常排便節制功能方面.取得了長足進展。

    肛裂,《醫宗金鑑》認爲·肛裂的特點“肛門圍繞,折紋破裂.便結火燥也”。中醫認爲其發病機制多由燥火,溼熱蘊結肛門或血熱腸燥所致。西醫認爲與感染有關。目前以中醫藥的非手術治療、外用藥物、局部封閉或注射爲主。對嚴重的慢性肛裂,尤其是有潛行竇道、肛乳頭肥大,可採用手術治療。包括內括約肌的切斷(後正中、側方)和肛裂的切除,同時對肛裂病理變化,如括約肌痙攣、肛管慢性炎症所致肛管相對狹窄,有了更深的認識。

    大腸癌,流行病學資料表明,該病的發生率呈上升趨勢,發病率大體爲5.5~6.8/lO萬,浙江的資料中位列癌死率第三位,在美國已居癌死率第二位,目前,早期的診斷水平有所提高,從最初單純強調手術徹底性轉向綜合治療(手術、放療、化療、中醫治療、生物療法等),並注意患者的生活質量。隨着現代醫療技術及器械的改進,保肛手術比例明顯提高。直腸腸低位前切除(Dixon手術),由於該手術保留了完整的肛提肌,肛門內外括約肌及其支配神經,同時也保留了部分下段直腸和完整的肛管,故手術後具有良好的排便及控便能力,結合雙吻合器的運用,目前在諸多保肛手術中被公認爲最理想的手術方法。經腹直腸癌切除經肛門經腸袋肛管吻合術因能夠提高中下段直腸保肛率,故目前較爲盛行。此外,經骶尾經肛門括約肌直腸癌切除術,根治性局部切除術比例也有一定提高。20世紀80年代後出現了經肛門內鏡手術(transanalendoscopicmicrosurgery,TEM)可擴大至直腸上段癌,乙狀結腸癌(局部粘膜下病變)。此外,直腸繫膜全切除,對減少復發具有重要意義。中藥在大腸癌術後運用,能減輕放化療不良反應,已被進一步證實。最近國內從基因轉錄水平闡明:實驗證實生黃芪、生地黃、生白朮、生苡仁等爲主,具有調節外周血中p內啡肽的含量,實現升高外周血中的白細胞、血小板數量、增強機體免疫功能的作用。

    直腸脫垂,明《醫方考》雲:“蓋瀉久則傷氣,下多則亡陽,是氣血皆虧矣,故令廣腸虛脫。”完全外脫垂,患病率已顯著下降。據不完全統計。直腸內脫垂爲外脫垂發病率的4~5倍。治療方法包括內治、外治、鍼灸、注射、手術等多種方法。辨症與辨病相結合,中醫的“雙層注射療法”避免了部分病人開腹手術。對於嚴重直腸脫垂者,需手術治療.重建盆底,切除冗長腸段,提高腹膜反折平面等。

    大腸炎性疾病,中醫治療具有較強優勢,目前的辨證分型一般爲:溼熱內蘊,氣滯血瘀,脾胃虛弱,脾腎兩虛,肝鬱脾虛等證型,其治療原則包括健脾益氣,活血化瘀,清熱解毒燥溼,澀腸止瀉,祛腐生肌等。治療途徑有:內服法,灌腸法,內服和灌腸法,辨病與辨證相結合,局部與整體相結合,取得較好的療效。對於重證型,爆發型的急救和需要支持療法的各類潰瘍性結腸炎患者,中西醫結合能夠發揮各自的特長,如合用柳氮磺胺嘧啶,皮質類固醇,取得較好的療效。

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