內痔瘡,十男九痔”,豈是一切了之!

    今天上午門診時,接診了一個肛門失禁的72歲老人,這個老人沒有特殊病史,他僅僅有二次“混合痔”手術史,因此考慮老人的肛門失禁與混合痔手術有關;同樣,我聯想到在2007年在美國克利夫蘭做訪問學者的時候,和Dr.Wexner一起進行肛門失禁患者病因學研究的時候,發現許多人並沒有特殊的病史,80%患者在年輕時有混合痔或者肛裂的手術史,因此Dr.Wexner說即使像混合痔和肛裂這樣肛門部小手術也有可能導致肛門失禁。

    在我們的臨牀工作中,混合痔是一種非常常見的疾病,在中國古有“十男九痔”的說法,說明混合痔病人非常常見,而且在平時臨牀中,病人對於混合痔手術也非常隨意,在門診經常會有一些病人說“要把痔瘡割掉”,很多人並沒有非常嚴重的出血和脫垂症狀,其實根本不需要進行手術治療;還有一些病人在門診時,問痔瘡手術能不能“根治”,其實痔瘡就沒有“根治”手術,痔瘡治療的目的是緩解患者症狀,而不是消除痔核本身。要理解這個問題,必須要搞清楚痔瘡的本質是什麼?什麼樣痔瘡怎麼進行分度?痔瘡的治療方法有哪些?

    1、痔瘡的本質是什麼?

    痔瘡是直腸下端病理性肥大的肛墊下移或者擴張靜脈團塊,表現爲半球狀隆起、脫出。痔瘡發病有肛墊下移學說和靜脈曲張學說,前者認爲痔爲肛管下端人體正常的組織,與肛門感覺和精細控便,相當於水龍頭接口處襯墊,有防止漏氣漏液的作用,當由於各種原因導致痔組織增生、肥大或移位,造成肛墊發生病理性改變,稱之爲痔病;靜脈曲張學說認爲人體直腸下靜脈叢和痔靜脈叢之間存在交通支,這些交通支在正常情況下沒有擴張,當由於用力排便、腹部壓力大、久坐等情況下肛管粘膜下直腸下靜脈叢和痔靜脈叢之間交通支發生擴張、肥大,形成了曲張團塊,稱之爲痔;總體來講不管是病理性肛墊還是曲張的靜脈,痔本身都是人體正常發揮生理作用的組織發生了一些病理改變引起的,從這個意義上來講過多切除核可能導致控便功能下降;現代觀點認爲外痔爲肛周皮贅和增生組織,一般是沒有症狀的,只有在其中出現血栓、炎症時纔可能出現疼痛、水腫症狀;混合痔指既有內痔、又有外痔,是一種在臨牀上最爲常見的狀態。

    不管是哪種學說,痔瘡其本質都是痔爲人體正常的組織和結構,這些正常的組織發生了病理性改變,出現出血、脫垂等症狀,稱之爲痔病。通常內痔表現出的症狀出血、脫垂;外痔表現出症狀爲肛周皮贅、增生,如果外痔內出現血栓、水腫時稱之爲血栓性外痔或者炎性外痔。痔瘡發作常於便祕、久坐、吃辛辣刺激食物、懷孕或年老體弱有關。

    2、痔瘡怎麼進行分度?

    國內將根據痔瘡的出血、脫垂等症狀將痔瘡分爲四度,一度指排便時帶血、滴血或噴射狀出血,便後出血可自行停止,無肛內腫物脫出;二度指便血,排便時有腫物脫出肛外,便後可自行還納;三度指排便或久站、咳嗽、勞累、負重時肛內腫物脫出,需用手還納;四度指偶有便血,肛內腫物脫出不能還納,發生絞窄、嵌頓,疼痛劇烈。一般來講一度痔瘡僅僅保守治療即可,二度痔瘡使用保守治療後沒有效果使可以採用注射療法、套扎療法或者手術治療,三度和四度痔瘡一般採用手術治療,保守治療往往不能緩解其症狀,特別是緩解脫垂症狀。

    3、痔瘡有哪些治療方法

    (1)一般治療

    調整飲食結構,多進膳食纖維和粗纖維食物,養成良好的排便習慣,同時,溫水坐浴、適當鍛鍊、不要久坐、保持肛門部清潔,促進局部血液循環,對改善初期痔的症狀和預防痔的發生,是很必要的。

    (2)保守治療

    痔瘡病人常用口服藥物有靜脈張力劑如邁之靈、消脫止、地奧司明愛等,其作用有止血、消腫作用,減輕病人出血、水腫等症狀;另外可以根據中醫辨證給予中藥口服。

    坐浴在痔瘡治療中非常重要,既往常用高錳酸鉀坐浴,但是由於病人不容易掌握濃度、濃度過高容易導致皮膚燒傷,現在使用很少;常用一些中藥水煎劑或者重要成藥坐浴,可以達到較爲良好的效果。

    直腸內使用栓劑和膏劑在痔瘡治療中也非常重要,其作用有消炎、收斂作用,常用有太寧栓、九華痔瘡栓、馬應龍痔瘡栓等。保守治療中,這些方法常常配合使用,發揮療效。

    (3)手術治療

    當保守治療無效時,就考慮進行手術治療,目前痔瘡手術治療。痔瘡手術最基礎的術式爲外剝內扎術(國外成爲M-M手術),該術式已經使用有近百年的歷史,效果最爲肯定,而且遠期效果最好;但是外剝內扎術術後病人疼痛比較嚴重,特別是第一次排便時病人疼痛劇烈,而且容易發生水腫、出血等症狀,因此有些病人不願意接受;但是近年來隨着手術技巧的改進、合理使用一些止痛藥物,外剝內扎術手術的疼痛已經沒有那麼明顯,多數病人術後疼痛在輕到中度,局部使用一些止痛藥物或者使用口服藥物就可以了。

    在國外膠圈套扎和痔動脈結紮作爲一線治療手段,其主要原因是這些技術不需要特殊麻醉或者僅僅使用局部麻醉就可以完成,是一種“診室”就能完成的術式,因此在臨牀廣泛使用。膠圈套扎的基本原理是使用一個橡膠圈套紮在痔核上或痔核上黏膜處,使痔核無菌性脫落壞死,達到立即止血、處理病理性肛墊作用;痔動脈結紮指在超聲多普勒引導下結紮痔核組織供應血管,達到立即止血、使痔核萎縮,達到治療痔瘡的目的。在國內、因爲醫保支付方式和國外不同,這些治療往往需要住院才能做,而且這個手術的遠期療效也較差。

    近十多年來,痔瘡治療的最大進展是痔上粘膜環切除術(PPH手術),這個手術的基本原理是切除痔核上4cm粘膜,將下移的肛墊上提、恢復到原來的位置,從而達到治療痔瘡的目的。PPH手術主要目的是爲了解決痔瘡外剝內扎術後疼痛的問題,因此傳入國內後受到了廣泛的追捧,但是PPH手術後的一些併發症如持續性肛門疼痛、排便急迫感、出血等併發症報道也比較多,特別是報道了一些嚴重的手術併發症如盆腔膿腫、直腸陰道瘻等,使這個技術使用必須要非常慎重;長期隨訪研究業已經證明PPH手術後複發率明顯高於外剝內扎術,而且費用也比較高。因此,PPH手術一定在特別適合的病人中才能使用。

    最近國內發展起來的選擇性痔粘膜切除手術(TST術),它改進了PPH手術切除過多的一些缺點,明顯降低了手術併發症,術後患者疼痛等症狀也比較輕,在國內使用比較廣泛。

    正確認識痔瘡的“微創治療”

    在我們門診時候,經常在碰到一些病人問你們能不能做痔瘡的微創治療,對於我們一個從事肛腸外科20多年的醫生往往非常茫然,不知道痔瘡微創治療概念爲何物!相反當我們打開一些網絡搜索引擎的時候,痔瘡微創治療的宣傳鋪天蓋地,其實所謂的痔瘡微創治療把目前一些痔瘡治療的方法如PPH手術、TST手術、套扎手術、痔動脈結紮手術、甚至把以前使用的一些激光手術等經過一個包裝,有一點過度宣傳之嫌;特別是在“微創治療”的概念下掩蓋了痔瘡治療可能面臨的一些風險,使得病人在手術以後後悔莫及,外科治療是一個“雙刃劍”,任何一個手術方法,都有可能有其不足的一面,因此“兩害相權取其輕”這纔是正確的態度,沒有風險的微創手術使不存在的。

    痔瘡手術後仍需要進行保養

    不管哪一種痔瘡手術,均爲治療痔瘡的症狀,不可能將痔核完全根除,因此痔瘡手術後如果不進行保養,不進行生活方式的改變,仍然有復發的可能。痔瘡手術後需要注意以下問題:(1)忌飲酒: 飲酒可使痔靜脈充血、擴張,痔核腫脹;(2)忌辛辣:痔瘡患者如果嗜食刺激性強的辛辣食物,如辣椒、大蒜、生薑等,可促使痔瘡充血,從而加劇疼痛;(3)忌久坐: 久坐不運動,會使腰、臀部的血液循環受到障礙,而加重痔瘡的病情;(4)忌憋便: 糞便在腸道里滯留的時間長了,水分被過多吸收便會幹硬,造成患者排便困難、腹壓增加、痔裂出血。

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