痔瘡特徵,痔的分類與治療學的現代概念

    長期以來,痔的“學說”層出不窮,痔的分類標準和治療方法也相當繁雜。1975年Thomson[1,2]首次提出:“痔是人人皆有的正常解剖結構。”並強調:“痔不是病,不應當切除,除非它有確切的手術指徵。”他的論斷,引起國際肛腸外科學界的高度重視。在1977年英國痔的專題討論會,1979年美、英、澳3國肛腸外科醫師協會舉辦聯合學術會議以及1984年在科倫堡舉行的第9屆德國結腸直腸外科學術會議上,與會代表根據痔的新概念,對痔的分類標準及治療方法,展開了熱烈討論。特別是1980年6月在美國亞特蘭大市召開的痔外科專題討論會,爭論更加激烈。會議結束時,大會主席Marino教授作了簡短總結[3],即“這次會議最重要的結論是:(1)不要治療沒有肛門體徵的症狀;(2)不要治療沒有症狀的肛門體徵。”這一名言,目前在肛腸學蚧已廣爲傳頌。

    1 痔分類的近代概念

    1.1 “痔”即指內痔 依據傳統的靜脈曲張學說,將內痔靜脈叢與外痔靜脈叢及二者交通靜脈曲張作爲區分內、外痔及混合痔的病理學基礎。但是,痔的近代概念認爲,痔不是曲張靜脈,而是肥大的肛墊,顯然依靜脈分類是不適當的。因而“痔通常是指“內痔”而言,係指齒線上方的肛墊;外痔實際上是齒線以下或肛門外的皮贅;混合痔,在有些國外文獻中稱爲“haemorrhoids with a external component”,可譯爲“帶有外部成分的痔”。

    1.2 分期否定論 早在20年前,Mazier(1980)就曾在美國痔外科專題討論會上竭力反對痔的分期,他強調指出[3],痔病患者的症狀學既然是唯一的治療指徵,就理所當然地應將患者疼痛、出血或脫出病史,有無血栓形成或有無嵌頓壞死等症狀,作爲最重要的問題來處理,無須考慮它們屬於那一個期別,他的意見受到Marino的支持。事實上,痔病在發展過程中沒有明顯的界限可作爲分期的標準。動靜脈吻合是痔的血量調節器,痔的供血量多少(即體積大小)和它的功能狀態及內外環境因素有關,勞動、排便及體位變化均可影響痔塊增大或縮小。臨牀檢查時多彩用側臥位或俯臥位,不能正確顯示患者直立位或活動狀態下痔的實際情況。可以說,痔的大小隨時都在變化,有些巨大的脫出性痔,有時也可自行回納,並恢復到完全正常大小狀態。  Alexander-willians[4]認爲痔與口脣極爲相似,也可以有不同的形狀,但不可誤認爲是痔病的體徵。因此,Thomson早在1981年他所著的《Coloreactal Disease》一書中就指出:“傳統的I、II、III或IV期內痔分類法,既無臨牀價值,又無科學意義”。近代學者多將痔分爲症狀性和無症狀性痔,Bayless(1900)[5]主張按症狀將痔分5類,即:(1)出血性痔;(2)血栓性痔;(3)內痔;(4)外痔;(5)急性痔病。急性痔病,國內稱爲痔嵌頓、內痔發作、炎性外痔、內痔脫出急性發作等。在國外稱爲急性絞窄性痔、急性脫出性痔、痔危象、急性廣泛性血栓性痔等。

    關於痔是否需要分期問題,目前仍在爭論。不少學者仍堅持認爲分期是必要的。Smith和Salvati在1980年亞特蘭大會議上是主張分期論者,他們的理由是:在討論如何選擇治療方法之前,須要有一個能夠確認的統一分期標準,便於對各種療法及其療效進行對比、評估和優選,並有助於術後對病人作必要的醫囑。

    2 痔的治療依據及治療原則

    關於目前痔的治療問題,Bayless(1900)[5]曾尖銳地指出,傳統的錯誤觀念、民間傳說及過度的治療,使痔的治療方法及治療原則模糊不清。科學的治療應遵循下列原則。

    2.1 明確痔的本質,不可“見痔就治” 痔來自直腸下端人人皆有的肛墊(anal cushions)。實驗證明,僅僅依靠括約肌的自身收縮,難於有效地維持肛門自制而類似勃起組織的肛墊則像一個天然的柔軟塞子,起到水龍頭的墊圈作用,使肛管閉緊,可滿意地控制氣體或液體的溢出。據研究,在肛墊內血管充盈的狀態下,可構成15%~20%的肛管靜息壓,表明肛墊所起到的重要阻力作用。當排便時,肛墊內Treitz肌收縮,充盈的血液減少,體積縮小,特別是弓形纖維的拉緊,使肛墊三角形的高度降低,阻力減少,肛管開放,有助於順利排便;排便後,肛墊又恢復血液充盈,體積增大,重新閉鎖肛管,可以認爲肛墊對肛門功能起到微調(fine tuning)作用。據臨牀報告[6],若將肛墊全部切除,病人的控便功能多有不同程度的損害:輕度失禁佔26%,漏氣9%~10%,漏糞3%~6%,污便2%~17%。過去由於有關痔的概念模糊,往往將通過肛門鏡看到有正常功能的肛墊,誤認爲是病態的痔,甚至任意切除。準確地說,肛墊是肛管的正常組織結構,肛墊移位即成爲病態,肛墊移位產生痔,痔是肛墊移位的臨牀表現或後果。

    2.2 無症狀的痔無需治療 只有併發出血、脫出、嵌頓或血栓形成等才需要治療。偶而便血或輕度脫出、疼痛和肛周刺激症狀,常可自然緩解,或僅稍注意飲食,或使用少量腸道藥物,或增加高纖維和水的攝入以及避免排便時過度用力等措施就可緩解。

    必須正確評估有關痔的發病率的統計數據,因爲有痔並非都有症狀,多數不解剖學痔(anatomical hemorrhoids)以及雖稍有症狀但不需治療的痔。Hass等(1985)[7]曾統計836例,發現無症狀者佔82%,只有少數人才有症狀,多數不需治療。在美國,因痔就醫需要治療者,每年每10萬人中有1177人,在英國(威爾士)爲1123人。因痔需住院治療者,美國每年每10萬人爲47.65人,英國爲40.69人。在中國,“痔”這一名詞,在古文獻中是泛指所有肛門部疾病而言,至今常被病人用來訴說衆多的肛門症狀,因而對“十人九痔”的說法要有正確認識,不可誤導。

    2.3 有症狀的痔無需根治 Mueler-Lobeck很早就強調指出,一切治療的目的不是消除痔體本身,而是消除其症狀,症狀解除就視作治療效果的標準。對於沒有症狀的痔即使體積很大也不一定是治療指徵。反之,痔體雖小但有發生嚴重合併症的危險時,則必須治療。有症狀的痔80%以上可經非手術方法消除症狀,只有當非手術治療無效或III、IV期內痔周圍支持組織被廣泛破壞後才考慮手術。手術的目的是去除病竈,消除症狀,保護可保留的正常組織,而非根治術。痔決不是嚴重的潛在性疾病,也不會發展爲其它更嚴重的疾病,因而無需根治。

    2.4 依據肛墊的病理生理學發展過程及症狀的嚴重程度進行合理的治療法選擇 1990年Bayless教授介紹的美國Johns Hopkins醫院制定的療法選擇方案(表1),可供參考。

    表1 痔的療法選擇

    3 痔的各種治療法的評價

    3.1 保守療法 保守療法在痔的治療學上佔有重要地位。Mueler-Lobeck曾告誡痔科醫生說,你是外科醫生,但必須兼有保守療法的觀念,注意保護痔靜脈叢免遭破壞。因爲痔的治療目的是消除症狀,而不是消滅痔體。保守療法的內容很廣,中國早在1726年刊行的《古今圖書集成醫部全錄》中已有500餘種療法的記載,分內治和外治2類,前者有各種中醫煎劑和市售的成藥(如槐角丸、髒連丸等);後者有塞藥入肛、外敷、薰洗、栓劑、膏劑、針刺、艾灸等,均適應於各類痔病的對症治療,或在準備進行手術治療之前的暫時性處理,或是手術後使用,具有較廣泛的應用範圍。

    在保守療法中,值得注意的是,改變飲食結構和養成良好的排便習慣,仍是痔的各種療法的基礎治療,不可忽視。英國醫生Burkitt(1980)[8]在非洲工作多年,他注意到當地農村特別是那些原始部落的人羣中,患痔者驚人的稀少,10萬多名門診患者中,僅發現1例內痔。與此形成鮮明對比的是城市非洲居民和美國黑人中,痔的發病率相對來說是很高的。研究表明,這與他們的飲食結構有關。吃精製食品可導致便祕,便祕可能是誘發內痔的因素。因此,少食精製食品,增加食物纖維的成分,改善便祕,有利痔的治療。Henry[9](1985)對痔輕度出血患者,令其每天必須吃至少15g纖維,爲了避免引起腹脹和不適,可讓病人每週增加5g纖維,每日至少應飲0.2L水,直至達到糞便滿意濃度爲止。此種高纖維食物療法,取得很好效果。

    養成按時排便習慣,排便一次排空對痔病的治療是有益的。據研究,排便時間在9min以下者,其患痔率爲57.9%;排便時間在10min以上者,佔72.4%。Goligber曾斷言,排便時長時間沉溺於閱讀報刊雜誌和小說的人,使肛墊遭受充血性損害,是排便習慣正常的人10倍,這些人中痔的高發率是理所當然的。因些痔病患者應縮短排便時間,不可忍便,不可努責。

    3.2 硬化劑注射法 自19世紀起一直沿用至今的注射療法,仍然是目前全球廣泛採用的用效療法,所異者中是注射藥物成分的改變和操作方法的改進而已。注射療法的原理決不是血管栓塞,而是注射液造成局部無菌性炎症,進而導致粘膜下組織纖維化,將脫出的肛墊粘附於肌面而生效。Thomson[10]曾痛斥“血栓論”者,指出:“如果形成血栓,將是罕見的痛性手術指徵”。在注射方法上,他還反對“特定位置論”者,注射原理既然是纖維化不是血栓形成,那麼,有關注射的“正確位置”是毫無意義的。注射療法特別適用於I期輕度出血和溢液,II期痔患者難於維持長期療效,外痔和血栓性內痔決不可用注射療法。通常除了罕見的過敏或出血外,實際上沒有併發症。偶見的併發症有膿腫、潰瘍和油性肉芽腫(oleogranaloma)以及極爲罕見的菌血症。

    儘管早在20世紀硬化療法已十分盛行,但是美國很少選用,多喜歡用膠圈套扎法。而英國卻不然,硬化療法一直受到醫生的歡迎。Greca等[11](1981)隨機度驗得出的結論是,套扎法與注射法二者療效相同,但是前者在操作者不熟練的情況下易發生併發症。Dencker等[12](1973)的報告認爲,注射療法的療效甚微,只有21%的患者可解除症狀。看來,上述2種方法的爭論,主要取決於醫生技術和適應症的選擇。  Kilbourne(1934)[13]用注射法治療26 262例,發現3年內複發率爲15%。Milligan(1943)[14]用注射療法觀察5年療效,發現需要再注射者,I期患者佔15%,II期38%,III期69%。

    3.3 膠圈套扎療法 自1963年Barron介紹以來,至今仍不失爲一種介於注射療法和手術療法之間的有效療法,國內外已普遍選用,尤其是美國更釧情於此法。加爲這種方法簡單、有效,因套扎點在齒線上方1cm以上,故通常是無痛的,各種場合均可施行。其原理不是血栓形成,而是去除過多組織,遺留一個粘膜固定的潰瘍。套扎療法適用於各期內痔,尤其是較大內痔或注射治療無效者以及混合痔的內痔部分,不宜用於有併發症的內痔。套扎療法比注射法稍有不適感,約有2%患者感覺行動不便,這種不適可持續48h。約有1%的病人在套扎後7~16天內發生繼民性出血,可能由於局部感染或潰瘍所致。有4%的患者常在套扎後短時間內出現疼痛,可能是套扎位置太近齒線之故。套扎的遠端有時可發生外痔血栓,約2%~3%。由於套扎療法是局部組織缺血性壞死,所以應注意防止厭氧感染。Murphy(1978)[ 15]及Russell(1985)[16]曾相繼報道多起因破傷風或梭狀芽孢桿菌屬感染而死亡的病例,應引起警惕。近來有人報告美國加利福尼亞州有幾位因膠圈套扎而死亡的病例,這些病人究系免疫性抑制(immunologically suppressed),抑或是不尋常的菌株所致,尚不清楚。但是有種現象值得注意,即患者出現肛門痛較遲,套扎後逐漸嚴重,此種延遲必疼痛有極不尋常的,暗示炎性過程,需要加倍小心監護。套扎療法的治癒或有效率高達90%以上,但不能保證全部症狀永遠消除。Gehamy等[17]證實,有70%患者於套扎後症狀消除,而Jeffery等(1980[18]注意到69%的病例有殘餘症狀。Panda等[19]曾報道其複發率爲11%,與Liegois,Alexander-Williams報道的14%相近。許多復發者仍可重複用套扎法進行治療。

    3.4 擴肛療法 美Lord(1968)首創,目前通常用於I、II期痔,Lord提出II期也可用。其成功率與套扎法或內括約肌切爲術相似,相比之下,手法擴肛容易操作,不需太多訓練或特殊設備,70%遠期療效滿意,特別對肛管高壓患者效果尤佳。

    擴肛療法的併發症主要有3:即肛管撕裂、粘膜脫垂及肛門失禁;前2者往往是暫時的,或通過處理而愈,但是肛門打禁可持續存在,治療比較麻煩。Macintyre等[20]報告,排氣失禁22%,糞便失禁36%。Chant等將擴肛療法與痔切除術進行對比,結果表明擴菜療法肯定可以緩解症狀,適用於疼痛和出血的痔患者,不適用於脫出或溢液的患者。擴肛成功率爲84%,痔切除術爲98%;擴肛後有24%的患者仍有脫出,痔切除術後繼續有痔脫出者只有2%。擴肛療法在美國未被廣泛採用,原因是許多美國發現該療法可使肛門括約機制受到異乎尋常的創傷,由於擴到6~8指易併發肛門失禁,特別是老年人。儘管如此,據文獻報道,對I、II期痔還是可行的選擇。

    3.5 物理療法 近年來國內用物理療法治療內痔逐漸增多,如冷凍、激光、紅外線、痔瘡治療儀等,優點是操作方法簡單,容易掌握,治療時間僅需數分鐘,不需住院,深受病人歡迎。冷凍療法因深度和範圍難控制,治療時間長,並有疼痛,目前美國已很少使用。紅外線凝固療法雖然對I期內痔止血好,但不如注射療法止血快,Salvati[21]認爲套扎比紅外線療法好。激光雖然可以治療I、II期內痔,但儀器貴,且易損傷肌肉,Salvati不贊成此法。痔瘡治療儀應用頗廣,對痔的早期具有一定的療效,但長期療效有待隨訪觀察。總之,物理療法雖不能完全取代手術治療,尚有某些不足之處,但易爲患者接受,對早期痔的治療還是可行的選擇。

    3.6 手術治療 痔作爲一種治療歷史久遠的疾病,人們已積累了豐富的經驗,外科治療有其一定的地位,但是,當認識到痔的原發部位是屬於有功能的正常組織,即肛墊,而且多數患有痔的病人並無任何症狀或只有輕微的症狀以後,對手術適應症的掌握已較前嚴格。從美國2個不同地區的調查估計,痔切除手術率每年每10萬人中分別爲60.24和48.65,法國爲46。據Thomson介紹英國聖·馬可醫院對痔的治療情況,只有5%的痔患者採用手術治療。當前對於有症狀的病人,醫生們更多地從病理生理學的角度來考慮問題,儘量採用非手術方法以期保存儘可能多的正常肛管組織。但是,手術療法仍然不可忽視,如果痔已發展至III期或IV期,無論是病理解剖,還是生理功能已不再具有可逆性,選擇手術治療是必要的。過去以手術治療爲主,不必要地擴大手術範圍是不可取的。但是,把已失去正常功能的肛墊看得過於重要,不正視病人的臨牀症狀,不採取相應的治療,包括手術治療,也是不明智的。

    手術治療的適應症是:III期和IV期痔以及急性痔病如嵌頓性痔、壞死性痔、內痔急性發作、急性廣泛性血栓痔、混合痔以及症狀和體徵顯著的外痔等。手術方法很多,美國多采用Milligan-Morgan(M-M)(即痔開放性切除肛墊手術)及Park(P)(即粘膜痔切除,重建肛管、保留感覺自制及降低術後疼痛)痔切除術。美國多數醫生樂於選用內括約肌切斷術。Hosch等[22]隨意對比M-M及P2種痔切除術的住院時間、不能工作時間、症狀消失、併發症及病人滿意率,結果2組均無嚴重術後併發症;住院時間:P爲3.2天,M-M爲4.6天;不能工作時間:P爲12.3天,M-M爲20.2天;術後2周M-M仍有疼痛。總之,2組手術安全、經濟、滿意率高,但P術後不適時間短,因此住院時間也短,恢復工作時間短,更經濟。Roaver(1989)[23]曾用內括約肌側切術治療IV期內痔111例,成功率95%。但是,Keighley等[24]對肛管高壓患者行肛管擴張、內括約肌切斷術及高纖維飲食3種療法對比觀察,結果表明,擴肛療法遠優於內括約肌切斷術。

    4 結束語

    20世紀70年代以來痔科學得到長足進展,目前在痔的本質、痔的診斷標準及療法選擇等方面,已形成一套全新概念,即肛墊是人體正常結構,痔病不是同甘共苦張的靜脈而是肥大的肛墊;有經驗的醫生不主張內痔分期,不主張治療無症狀的痔。治療方法應儘量採用非手術療法,反對用腐蝕和破壞性很強的局部藥物或壞死劑注射療法。MacRae等[25]曾比較一些痔治療方法,他認爲症狀嚴重者痔切除比肛管擴張有效,因前者多不需再次治療,二者併發症相似,但痔切除後疼痛較甚。痔切除比膠圈套扎爲好,但前者疼痛明顯。膠圈套扎比痔注射爲好,膠圈套扎疼痛較多,但痔注射常需多次治療。注射療法與紅外線療法比較,前者多需再次治療。結論:I-III期內痔首選套扎療法,痔切除效果比套扎療法好,但所致疼痛較套扎爲重,因此,只有在套扎失敗後才考慮痔切除術。痔切除原則是切隊突出 的、有出血或糜爛的痔,勿破壞正常的肛管覆蓋組織,輕度的痔也無需切除,以保留更多的正常組織及肛墊。痔環切術嚴重破壞肛管所有的正常結構,現已被廢棄。

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