痔瘡治療,淺談 痔 的治療進展

    1、什麼是痔?

    痔是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血液瘀滯形成的團塊。——中國2000年制定的《痔診治暫行標準》

    痔的患病率——診斷標準不同,結果差異很大。

    l 十人九痔

    l 中國1975-1977年流行病學調查:

    l 肛門直腸疾病的發病率爲59.1%,痔佔其中的87.25%。

    l 中國2015年流行病學調查:

    l 現階段肛腸病發病率約爲50%,痔佔其中的90%以上。

    l 國外:

    l 4.4%——Kaidar-Person O, Person B, Wexner S (2007)。

    l 86%——Haas PA, Haas GP, Schmaltz S, Fox TA Jr (1982)。

    二、痔的相關理論

    近代現代醫學的14個學說:

    勃起組織學說、竇狀靜脈學說、直腸肛管下降學說、直腸肛管力失衡學說、變態反應學說、括約肌功能障礙學說、痔靜脈泵功能下降學說、靜脈曲張學說、血管增生學說、感染學說、壓力梯度改變學說、痔疝形成學說、直腸下動脈分支學說、肛管狹窄學說

    痔的主要理論、靜脈叢的異常擴張、動靜脈吻合的異常膨脹、肛墊及周圍結締組織的脫垂、內括約肌張力增高(纖維組織增多)

    · 痔的靜脈曲張學說

    l 痔是直腸粘膜下和肛管皮膚下直腸突出的曲張靜脈叢淤血、擴張和屈曲而成的柔軟靜脈團,並因此而引起出血、栓塞或團塊突出。

    l 認爲是血管本身的病變。當肛墊發生鬆弛、斷裂、肥大、脫垂時,遂併發靜脈叢瘀血、曲張,並逐漸形成痔 。

    · 痔的肛墊下移學說認爲:

    l 痔是肛墊的移位;

    l 肛墊是正常結構,有豐富的動脈血供,直接進入擴張的靜脈間隙;

    l 肛墊有助於肛管的密封和肛門自制;

    l 便祕和努掙破壞肛墊支持結構,造成肛墊充血和移位;

    l 內括約肌緊張引起的排便時肛內壓升高可加劇肛墊的充血和移位 。

    三、痔的分類

    · 目前國內常用痔的分類:

    痔分爲內痔(Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期)、外痔(靜脈曲張性、結締組織性、血栓性、炎性)、混合痔。

    四、診治

    中國指南

    1、中華中醫藥學會中醫肛腸科常見病診療指南

    2、中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組指南

    治療策略

    l 指導思想:患者利益至上

    l 不用藥→藥物→非手術治療→簡單手術→複雜手術

    治療原則

    l 無症狀的痔無需治療。

    l 痔的治療目的重在消除、減輕其症狀。

    l 解除痔的症狀較改變痔體的大小更有意義,應視爲治療效果的標準。

    l 醫生應根據患者情況、本人經驗和醫療條件採用合理的非手術或手術治療。

    治療方法

    1. 中醫藥治療

    中醫內治法

    l 辨證施治:內服中藥湯劑、成藥、單驗方。

    l 六種證型:——《中華人民共和國中醫藥行業標準》:

    l 風傷腸絡、溼熱下注、氣滯血瘀、

    l 脾虛氣陷、陰虛腸燥、大腸實熱。

    l 常用中成藥:地榆槐角丸、六味消痔丸、痔炎消片、致康膠囊、裸花紫珠分散片、化痔丸、痔血膠囊、消腫痔瘡片、痔寧片、痔炎消沖劑等。

    中醫外治法

    l 栓劑納肛法(內痔)

    l 外敷法:(炎性外痔、血栓外痔或各種痔術後)

    l 生肌紅玉膏、馬應龍麝香痔瘡膏、肛泰軟膏等

    l 薰洗法:複方大黃湯、痔炎寧薰洗劑、祛毒湯

    l 鍼灸治療

    l 枯痔療法:將具有腐蝕、收斂作用的中草藥製成散劑直接塗抹於痔核表面,使其逐漸壞死、乾枯、脫落。

    l 1958年——無砒枯痔釘

    2. 西醫保守治療

    (1)口服西藥

    l 隨着肛墊下移學說理論的發展,一些針對痔的血管生理變化的藥物在緩解或消除痔的症狀方面取得進展。

    l 微循環調節劑:草木犀流浸液片、羥基蘆丁、複方蘆丁等

    l 非特異藥物:止痛劑、大便軟化劑、止血藥和消炎藥。

    l 痔手術後使用,能促進靜脈和淋巴迴流,消除自由基,減輕血管壁的通透性及水腫,促進纖維細胞生成和創面癒合。

    (2)注射療法

    l 起源:1869年,注射療法始於西方國家,1879年經Andrem改造使用至今。

    l 理論基礎:將硬化藥液注入痔核中,產生無菌性化學炎變,使肛墊與其上的直腸壁肌層粘連固定,加強了肛墊組織的支持作用。同時,藥物的作用使部分竇狀靜脈損傷,形成血管內血栓繼而使痔核萎縮脫落。

    l 注射療法引入中國後,通過中西醫結合注射方法,使得其療效更顯著。

    l 史兆岐發明消痔靈注射液。

    l 此外還有南京的603注射液,安阿玥的芍倍注射液。

    l 注射療法主要針對內痔,少數用於外痔。

    (3)套扎法

    l 膠圈套扎法:將特製的膠圈套入內痔的根部,阻斷痔的血運,使痔塊缺血、壞死、脫落進而癒合。具有侷限性,僅適於I、II、III度內痔,並且不能從根本上消除痔的發生根源。

    l 自動痔套扎術(RPH):科學技術的發展使得RPH應運而生,具有痔上粘膜套扎法和聯合套扎法。由於套扎的部位爲痔上粘膜,因而肛墊在一定程度上上升並得到固定。

    (4)物理療法

    l 紅外線凝固療法:I、II度內痔,使痔塊發生纖維增生、硬化萎縮。方法簡單,治療時間短,無需住院,但複發率較高。

    l 銅離子電化學療法:將銅針置入痔核,接通電流,利用理化作用使其局部組織硬化、壞死,可在靜脈叢周圍形成纖維組織,包繞並保護肛墊。此法安全有效,適合在門診開展。

    l 痔瘡治療儀:電解、電凝、

    l 電灼,使痔核最終萎縮。

    銅離子電化學治療

    3、痔瘡的手術治療

    (1)傳統手術方式

    外剝內扎術(開放式)( Milligan-Morgan術)

    A:鉗夾並向外牽拉外痔部分;

    B:鉗夾並向外牽拉外痔部分,充分暴露痔核;

    C:於外痔兩側皮膚做”V”形切口;

    D:沿肛門外括約肌皮下部及內括約肌向上

    閉合式痔切除術( Ferguson術)

    A:充分暴露痔組織並切開皮膚黏膜;

    B:沿肛門外括約肌皮下部及肛門內括約肌剝離痔核;

    環狀痔切除術( Whitehead術)

    A:縫扎痔上動脈區,後於齒線上方環形切開黏膜,並逐步分離直腸下端黏膜使成一黏膜袖;

    B:於縫扎部位上方剪除痔核;

    C: 剝離黏膜下層靜脈叢;

    D:將黏膜袖均勻拉下,使黏膜袖下緣與齒狀線處切口上緣對合整齊後縫合;

    E:手術完成

    黏膜下痔切除術 ( Parks術)

    a:局麻後沿圖中虛線標記作”Y”形切口;

    b:沿內括約肌表面剝離含痔核的黏膜下組織並貫穿縫扎痔核根部;

    c:切除痔核;

    d:部分縫合肛管黏膜,皮膚切口開放引流。

    (2) 其它手術療法

    痔外科手術的改良----微創手術

    如何選擇微創手術

    痔的治療不能拘泥於某一方法,應根據肛門直腸局部的檢查情況及全身情況選擇不同的手術方式:PPH、TST、RPH、內痔注射術的最佳適應症;可將前述幾種手術方式與外痔切除術或HCPT等相結合;非環狀痔選擇TST,環狀痔選擇PPH、TST加外痔切除術爲宜。

    (1)吻合器痔上黏膜環切術(PPH術)

    a:脫出的痔核 b: 肛門內固定擴張器 c: 直腸黏膜下均勻地縫合一圈d: 肛腸吻合器頭端抵釘座插入至荷包線處上方進行環扎打結 e: 脫垂的黏組

    臨牀應用要嚴格掌握適應症:

    、PPH適應症:環形脫出的痔、內痔≥3個。

    、傳說中PPH的優勢:不影響肛門功能;疼痛輕微;療程短。

    、 PPH術後肛門功能問題:排不出和憋不住。

    (2)多普勒引導下痔動脈結紮術(DG-HAL術)

    縱向連續縫合將脫垂痔核固定於黏膜下層,多普勒引導下痔動脈結紮術微創手術不是萬能的

    寇玉明醫生提示:不能誇大微創手術作用而否定傳統手術。Milligan-Morgan手術仍然是治療痔瘡金標準手術,具有不可替代的地位。不能因爲出現了一新的手術方式,就拋棄傳統的外剝內扎術。嵌頓痔並痔核內大量血栓形成者首選是Milligan-Morgan手術。不能盲目誇大PPH等的微創作用,認爲其是無痛手術,其實不管哪種微創手術,只要是手術,就會有創傷,術後也就會有疼痛與不適。

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