痔瘡根治,更新觀念,重視痔的診治

    人類早在公元前770年就有了關於“痔”的文獻記載,經歷了近三千多年的發展,痔的病因和發病機制仍未完全明確。自1975年Thomson發表在美國外科雜誌的文章“Thenatureofhemorrhoids”首次提出肛墊和肛墊學說以來[1],近二三十年來越來越多的學者對痔的本質和發病機制進行了深入探討,逐漸對肛墊有了全新認識,對盆底控便機制有了更深入的瞭解,直接導致產生了有關痔起源的肛墊下移學說。多年來對痔的研究取得了突破性進展,從解剖學、組織學、病理生理學等方面賦予了痔現代概念,進而提出痔治療學現代概念。

    痔是最常見的和多發的肛門良性疾病,民間有“十人九痔”的傳統說法,既往痔這種小病很難引起西醫外科醫生的興趣,認爲在學術上無可鑽研之處,也沒有高深的理論。近年來,國內這種情況有所改善,關於痔的基礎和臨牀研究不斷增多,治療方法也不斷更新改進。黃筵庭教授在一次痔研討會上作總結時說過一句話:痔是小問題,但有大文章可作,隨着人民生活水平和對生活質量要求的提高,有關痔的研究不斷深入,仍有必要提出和強調:更新觀念,重視痔的診治。

    一、重視理論學習,不斷更新知識

    人們對痔的認識已有三千多年的歷史,對痔的本質和發病機制一直存在爭議,對痔本質和病因機制提出了很多學說,其中佔主流的學說有:Galen和Hippocrates提出的靜脈曲張學說,Malgaigne和Bourger的血管增生學說,以及Gass和Adams提出的由於Treitz肌變性引起的黏膜滑動學說。長期以來,痔的傳統概念主要源於有廣泛影響的靜脈曲張學說[1]。直到1975年,Thomson首次提出“痔是正常人皆有的解剖結構,在直腸下端的脣狀肉贅式稱肛墊(analcushions),肛墊的病理性肥大即爲痔”,即肛墊學說。對肛墊的全新認識是認爲肛墊具有協助括約肌維持肛門正常閉合的功能,有豐富的感覺神經末梢,對維持正常排便有重要意義,並且對直腸內容物的性質有精細的辨別能力[2]。1994年Loder等[3]進一步提出了內痔發生的肛墊下移學說,認爲痔的發生是由於固定肛墊的懸韌帶Treitz肌和Park韌帶發生損傷或斷裂,導致肛墊脫垂和下移引起———這就是痔發生的病因學現代概念。經過多次召開痔的研討會[4],制定了中國的《痔診治暫行標準》(以下簡稱《標準》),其定義爲“痔是肛墊病理性肥大,移位及肛周皮下血流淤滯形成的局部團塊”,於《中華外科雜誌》2003年第9期刊出[5]。該《標準》目前是中國診治痔的主要依據,希望廣大結直腸肛門外科醫生在臨牀實踐中參照應用,並提出寶貴的修改意見。

    目前多數學者認爲肛墊是血管性襯墊,爲直腸正常的解剖結構,普遍存在於各個年齡、男性和女性、各種族的人羣,只有合併出血、脫垂、疼痛等症狀時才稱爲“痔”。Keighley等[6]稱“症狀性痔”爲“痔病”。對直腸痔區血管系統分佈的認識要走出幾個誤區[1]:①直腸上動脈分支類型與痔好發部位無關;②痔區微血管密度與痔好發部位無關;③痔的靜脈擴張爲非病理現象,痔區黏膜下靜脈叢,在直腸柱內呈葡萄狀膨大,從初生嬰兒到健康成人恆定存在;④組織病理學證實擴張的痔靜脈無任何病理性損害表現,是生理性擴張;⑤門脈高壓與痔無關,較多文獻報道門脈高壓症患者痔的發病率不高於正常人。痔組織內動靜脈吻合是肛墊內獨特的血管模式,是指小動脈和小靜脈間的直接吻合支,富含特殊感覺神經,是肛墊的血管調節器。

    痔的主要症狀是出血、脫垂。傳統理論認爲痔出血的機制是靜脈曲張破裂出血或靜脈炎性出血。現代概念認爲痔出血與肛墊內微循環系統調節障礙有關。在腹內壓升高、直腸壺腹部的機械性梗阻或飲酒及辛辣食物等因素刺激下,引起調控紊亂,導致肛墊內吻合管擴張、充血,繼而缺氧、代謝紊亂、乳酸堆積,長時間得不到改善,出現缺血、壞死、糜爛而出血。傳統觀念認爲便祕及腹內壓升高使痔脫出,目前學者們已經確認是肛墊支持組織的變性而導致肛墊下移。另外高靜息壓性肛墊和盆底肌機能紊亂也是導致痔脫垂的原因之一[1]。

    肛墊下移學說也有其侷限性,它無法解釋臨牀上痔的多樣性,如Thomson的“三墊論”無法解釋痔的發生部位,在截石位3,7,11點位置之外的其他部位1,5,9點也常見。天津市濱江醫院對1000例內痔手術患者統計資料顯示:左正中、右前和右後3部位發生的痔僅佔10 1%,只有前方有痔爲12例,其餘88 7%的患者痔的位置排列根本無規律可言,得出的結論是痔的個數與排列沒有規律。此外,其只能解釋內痔,無法解釋外痔;在解釋混合痔時對外痔的定義十分牽強,認爲混合痔是帶有外成分的痔(hemorrhiodswithaexternalcomponent)。對內痔的分度也只能按臨牀表現而無臨牀病理根據,科學性不強。按肛墊下移學說形成痔的理論,脫出應是痔的第一症狀,而無法解釋Ⅰ、Ⅱ度內痔的首次症狀是出血。明確這些不足,還要在臨牀實踐中不斷總結和探討合理的分期分度方法。

    二、轉變觀念,指導臨牀實踐

    理論認識水平的提高,必然會導致觀念的轉變。如肛墊學說指明肛墊是人體正常的解剖結構,痔是肛墊下移的結果,這說明以往的根治性痔切除術會造成切除肛墊的過度治療,從而喪失肛墊精細的控便功能。基於肛墊下移學說,Longo於1998年首先提出使用吻合器切除環狀痔[7],環形切除直腸下端2~3cm黏膜及黏膜下層,起到懸吊肛墊作用,恢復其原來的解剖位置。這可以說是痔手術治療史上的一個里程碑。《標準》中明確指出無症狀的痔無須治療,有症狀的痔才須治療,治療的目的是消除便後出血、肛門不適、污穢潮溼和脫垂等主要症狀,而非根治。治療方案要遵循個體化原則,在治療方法的選擇上應以醫院醫療條件、醫生個人技術能力和經驗爲主,結合每例患者的具體病情和身體狀況而定。2000年在《中國肛腸病雜誌》報道的共25302例痔患者,採用外科手術治療9077例(35 9%),16225例採用了各種各樣的非手術療法。對於內痔認識的變化,使在臨牀中採用非手術療法的病例增多,如研製和採用一些保護黏膜的軟膏和栓劑、改善局部微血管張力的口服藥等均取得了較好療效。

    三、務實創新,提高療效

    任何關於痔的新理論和新技術應用於臨牀實踐的目的只有一個,就是儘可能提高痔的臨牀療效。痔的治療方法衆多,絕大多數痔採用保守治療,大約只有10%的痔需要外科手術治療,物理器械療法如激光、冷凍、套扎等已逐漸少用或淘汰,經過改進的新技術、新方法都儘可能保留肛墊組織。由肛墊下移學說引申出來的吻合器痔上黏膜環形切除術(procedureforprolapseandhemorrhoids,PPH術。注:本術式中譯名尚不統一,又稱吻合器痔上黏膜釘合術、吻合器痔切除術等,本刊尊重各位專家意見,未做統一),既不損害肛墊功能,又阻斷了局部血液循環,並能使脫垂的肛墊恢復原來的解剖部位,具有操作省時、術後疼痛輕和術後恢復較快的優點,這一新技術已被很多醫生接受。新醫療設備、技術與傳統手術方法結合可以更大程度地改善治療效果,如傳統的痔黏膜下切除術(Parks術)適合於Ⅰ、Ⅱ度內痔,結合了現代超聲刀或射頻技術行黏膜下切除,可改善其手術效果,降低局部組織損傷,並降低術後疼痛。超聲刀痔切、雙極電凝與外剝內扎術(Milligan Morgan術)比較[8],在手術、住院、第一次排便、恢復工作、傷口癒合時間及疼痛評分、主觀滿意度方面差異均無統計學意義,且併發症發生率相近,但超聲刀痔切與雙極電凝較Milligan Morgan術出血少,超聲刀痔切組使用止痛劑量最少,所有這些改進和新技術的結合在不同程度上提高了對痔的療效。荷包縫合位置和切除黏膜圈的完整性是PPH術的關鍵,也是手術的難點,在實踐過程中操作者不斷改進來提高手術效果,如四點懸吊法和肛鏡改良法作荷包縫合,都能完整地切除寬度均勻的黏膜圈。

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