做痔瘡手術,環狀混合痔的手術治療進展

    王文剛 指導:管仲安

    摘要:通過對環狀混合痔不同手術方式的介紹以及近年來多種改良術式的文獻回顧,對各種不同術式的療效、優缺點及趨勢進行闡述。

    關鍵詞:環狀混合痔;手術治療;綜述

    混合痔是內痔和相應部位的外痔血管叢的相互融合,表現爲內痔和外痔的症狀同時存在。環狀混合痔是痔的晚期階段,主要表現爲痔圍繞肛緣呈360度分佈,形成形狀不規則、大小不等的環形靜脈曲張型或結締組織型混合痔。因痔核融合脫垂,處理較困難,是肛腸科難治性疾病之一,臨牀以手術治療爲主。文獻檢索近5年國內中文期刊的相關報道,現將手術治療環狀混合痔的進展綜述如下。

    1外剝內扎術

    傳統外剝內扎術即Millian-Morgan術,由於其療效好、復發低,是目前臨牀上最爲常用的手術方式。但其存在術後疼痛劇烈且時間長,傷口易水腫,出血較重,創面癒合慢的缺點,如操作不當,切除的組織過多,術後可伴有一定程度的肛門失禁或肛管狹窄。

    故結合臨牀國內學者對其進行了諸多改良:分段外剝內扎術,分段齒形結紮術等各種改良外剝內扎術是較新手術方法,能夠較好地保留肛門上皮與襯墊,符合人體正常生理解剖要求,達到術後不影響或儘可能少地影響控便能力,而且充分減少創面、減少術後疼痛的發生、縮短創面癒合時間、減少併發症的發生;外剝內扎術同時行附加術,主要有:附加部分內括約肌及外括約肌皮下部切斷術,附加行內注射,附加保留皮瓣術、附加部分皮橋整形縫合術、附加掛線術等,附加術方法靈活多樣,配合主要術式,多數也獲滿意療效。

    胡德昌等[1]採用分段齒形外剝內扎加附加術治療63例環狀混合痔,對照組採用外剝內扎術治療63例,結果治療組治癒率與對照組比較,差異無統計學意義,但治療組癒合時間較對照組縮短,差異有統計學意義(P<0.01)。治療組術後疼痛、水腫、出血及皮贅殘留等與對照組比較,差異有統計學意義(P<0.05,P<0.01),治療組明顯優於對照組。

    秦建平等[2]治療組72例行分段剝扎加弧形切除縫合術,對照組62例行分段剝扎術。術後觀察癒合時間、殘留混合痔、須再次手術或修剪、皮橋水腫、肛門狹窄或變形等情況。結果:治療組治癒時間短,併發症少,治療組明顯優於對照組。

    張金華等[3]採用改良外剝內扎保留皮瓣術治療環狀混合痔80例,治癒78例(98.0%),對照組採用混合痔外剝內扎術51例(85.0%),且術後併發症發生程度及發生率治療組明顯低於對照組。

    劉榮等[4]將180例環狀混合痔患者隨機分成試驗組(外剝內扎加內括約肌側切橫縫術)和對照組(傳統外剝內扎術)各90例。結果:治療組手術損傷小,皮橋保留較多,術後併發症少,術後肛門狹窄率明顯降低、癒合快(P均<0.05)。

    杜剛毅[5]採用外剝內扎加皮橋整形切縫術治療環狀混合痔80例爲治療組,與常規外剝內扎術治療環狀混合痔60例爲對照組進行對照觀察。結果:治癒率比較治療組與對照組比較有顯著性差異(P<0.01);兩組術後併發症比較,治療組與對照組比較有顯著差異(P<0.01)。

    劉建寧[6]採用混合痔外剝內扎保留齒線術治療30例,對照組採用混合痔外剝內扎術治療30例,結果在癒合時間,疼痛積分,創緣水腫,肛周皮贅,肛門溢液方面兩組差異顯著,舒適程度評分比較差異有顯著性(P<0.01)。

    黃文武[7]採用三聯手術療法(外剝內扎術、內痔內注術及側切擴肛術)治療環狀混合痔716例患者,全部有效,其中治癒687例,治癒率96%,顯效29例,佔4%,結果表明,該手術治癒率高,創傷小,不損傷肛墊組織,可減少術後肛管狹窄、出血、皮贅、肛緣水腫等併發症,療效明顯優於傳統手術方法。

    2保留肛墊術[8]

    目的是用手術的方法在校正肛墊形態和位置異常的同時,儘量保留正常的肛墊組織及其生理功能,幾乎避免了術後肛管狹窄、直腸黏膜脫垂、排便困難、感覺性肛門失禁等併發症的發生,但術後疼痛、肛緣水腫的發生率高,且不能完全處理外痔容易造成術後復發。

    2.1保留肛墊、肛門上皮半縫合式痔切除術(高野式術)

    20世紀80年代由日本高野正博在肛墊學說的指導下設計,旨在改善Millian-Morgan術對肛門上皮切除過多及肛墊組織破壞太大的缺點。在癒合時間、術後併發症等方面較Millian-Morgan術療效滿意。但術後疼痛、肛緣水腫的發生率較高,且術後易復發。

    湯獻忠等[9]採用高野式痔切除手術治療環狀混合痔40例,常規外剝內扎術治療環狀混合痔30例爲對照組,兩組療效比較觀察組明顯優於對照組(P<0.01)。觀察組在住院時間、術後水腫、出血、切口延期癒合、痔核殘留等方面均優於對照組(P<0.05)。兩組術後尿瀦留、痔核復發、術後疼痛的差異無顯著性意義(P>0.05)。

    陳文平等[10]採用小切口保留肛墊術治療環狀混合痔96例,並觀察其臨牀療效。結果:96例均一次性臨牀治癒,平均癒合時間15 d,術後隨訪未發現排便困難、肛門狹窄等併發症。

    2.2保留齒線術(金定國術式)

    金定國提出採用保留齒狀線分段外切內扎術治療環狀混合痔,避免損傷肛墊。術後疼痛輕,恢復快,較好地保護肛門功能,有效地避免術後肛管狹窄、排便失禁、黏膜外翻及肛門畸形等後遺症的發生。

    黃衛平等[11]將環狀混合痔患者300例隨機分爲治療組和對照組各150例,分別採用分段齒形錯開結紮加內括約肌切斷術和傳統的外痔剝離內痔結紮術治療,結果兩組患者術後療程、肛門疼痛程度、併發症、複發率及肛門壓力測定等療效比較,治療組明顯優於對照組(P<0.05)。

    曹榮芳等[12]採用分段齒形結紮加斷橋縫合、消痔靈注射、側切擴肛治療70例環狀混合痔,70例均痊癒出院,肛門功能均正常,隨診1年無復發。

    3 肛墊懸吊術

    3.1 吻合器痔環行切除(PPH)術

    1998年意大利學者Longo將肛門吻合器直腸黏膜切除術用於治療痔的脫垂,國內自2000年相繼開展。痔的吻合器手術(PPH)是根據肛墊下移學說提出的,目的是保留肛墊的完整性。優點:手術簡單,手術時間短,術中出血少;治療環行內痔脫垂和痔引起的出血效果明顯;術後肛門部疼痛輕、時間短;術後住院時間少,恢復正常生活早。缺點:價格相對昂貴,存在術後感染等較爲嚴重的併發症。

    曹傳軍等[13]將100例環狀脫垂痔隨機分組進行黏膜環切釘合術(PPH)和外剝內扎術(MMH)治療,每組50例對比觀察,結果與MMH相比,PPH在縮短手術時間、創口癒合時間和住院時間,減輕術後疼痛及術後滿意度等方面有明顯優勢(P<0.01)。但術後殘留皮贅,痔回縮不全更爲常見。

    楊忠 [14]將60例環狀混合痔患者隨機分爲治療組30例和對照組30例,治療組採用pph術配合外痔切剝治療;對照組採用pph術治療。結果:治療組術後併發症少、單次手術成功率高、病程短、患者滿意度高。對照組患者術後肛門墜脹、異物感的強度及時間明顯高於上組,12例患者重新施行外痔切剝,治療時間延長,滿意度低於上組。

    林玲莉等[15]採用PPH結合痔切除與開放式外剝內扎術治療環狀混合痔,通過對手術時間、疼痛指數、住院時間、恢復工作時間、患者的滿意度、術後各種併發症的發生率及復發等進行比較研究(P均<0.05),PPH組佔有明顯優勢。

    龔治林[16]對300例痔上黏膜環切釘合術(PPH)、PPH+部分外痔切除和單純外剝內扎術組的療效進行比較研究,對手術時間、疼痛程度、住院時間、病人滿意度等進行比較觀察,發現PPH+部分部分外痔切除治療環狀混合痔優勢明顯。

    譚紅等[17]採用PPH術(吻合器痔上黏膜環切術)加倒“v”切口剝扎-皮瓣固定術聯合應用治療環狀混合痔50例(治療組),與外剝內扎術治療環狀混合痔50例(對照組),通過對兩組病例平均住院時間、術後疼痛、術後出血、術後水腫、排便障礙、尿瀦留、肛門潮溼等指標進行比較。結果治療組治療效果明顯優於對照組;術後肛門外觀良好,無肛門狹窄、肛門失禁、精細控便障礙等後遺症,復發少。

    3.2非吻合器肛墊懸吊術

    辛學知等[18]採用肛墊多點高位懸吊並外痔修復術治療環狀混合痔50例與傳統外剝內扎術治療50例對比觀察,結果治療組與對照組痊癒率分別爲100%和82%(P<0.05),顯效率分別爲0和16%。治療組和對照組平均癒合時間爲(9±3.2)d(平均9~14d)和(18±7.6)d(平均15~26d)(P≤0.01)。兩組術後併發症、肛門疼痛、術後出血、肛管直腸壓力測定均有差異。

    江寧東等[19]將62例患者隨機分爲研究組(32例)和對照組(30例)。研究組採用結紮懸吊手術法,對照組採用傳統的結紮修切手術法,結果術後2周研究組在減少術後疼痛、水腫等方面優於對照組;術後6個月減少脫出優於對照組。

    4其他術式

    張小惠[20]採用“皮瓣搭橋術式”治療環狀混合痔46例,治癒率100%,術後出血、糞嵌塞、切口水腫發生率少於傳統術式,具有保留肛管齒線、瘢痕少、切口少、出血少、術後無併發症等優點。

    朱文等[21]採用雙鎖邊縫合,作環狀混合痔的環切術、皮瓣矯正術。結果:所有36例環狀混合痔手術均獲一次成功,無肛門狹窄等症狀。

    結語

    綜上所述,環狀混合痔是混合痔中比較嚴重的一種類型,臨牀上也比較常見,其手術治療困難主要是因爲病變範圍廣,肛管支架組織鬆弛斷裂,肛門襯墊下移,切除過多易導致肛管皮膚缺損、直腸黏膜外翻、肛緣水腫、肛管狹窄等後遺症,切除過少又不能完全消除痔病症,存在如何保留肛墊和根除症狀及一次手術徹底治癒的矛盾。環狀混合痔的臨牀治療既要保證療效,一次性消除病患,又要最大限度地保護肛門的正常功能。改良外剝內扎術和痔上黏膜環形切除術(PPH術)是目前治療環狀混合痔的主要術式。我們注意到根據對環狀混合痔臨牀表現的不同把握好各種手術的適應症尤爲關鍵。圍繞着單純手術方式術後併發症較多的問題,諸多醫師選擇多種手術方式聯合應用治療環狀混合痔,同時配合多種輔助治法效果滿意,可作爲今後環狀混合痔治療的一個發展方向。但應在確保療效的前提下開展,不可過分強調手術的式樣。在對環狀混合痔治療時,要充分認識到了肛門結構的特殊性及複雜性,探索一種既可徹底的消除病症,一次手術,創傷小,治療效果好,併發症少,複發率低,又能維護正常的肛管生理解剖結構的手術方式仍然是目前治療環狀混合痔的研究方向。

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