痔瘡治療,痔的治療進展

    近年來,關於痔的發病機理及治療方法的研究頗多,隨着人們對痔的本質及發生機制認識的不斷深入,痔的治療在理念上和方法上都發生了很大的變化。現將其臨牀治療進展綜述如下。

    l 痔的發病機理

    l.l 靜脈曲張學說 靜脈曲張學說主要是由痔組織內觀察到擴張的靜脈這一事實而來的,認爲痔的基本病理改變是不連續的靜脈擴張,人的直立姿勢、便祕,靜脈壓力增加,加之重力作用和超限度的腹壓增加,血液迴流受阻使靜脈叢擴張形成痔。Parks(1956年)認硬糞塊阻塞近端的靜脈迴流而引起肛管靜脈的瘀血擴張。Graham-Stewart(1963年)[1]修改了Parks的理淪,認爲努掙導致腹壓增加而阻止了靜脈的迴流。

    1.2 洞狀靜脈學說 1976年日本解剖學者宮崎治男對直腸肛門血管作了深入的研究,發現直腸上動脈、直腸下動脈和肛門動靜脈的終末支走行都集中在齒線附近。這些細小的動脈在齒線的黏膜下層與相應的小靜脈以直接吻合的方式相連接。他把這種動靜脈直接溝通的血管,稱爲洞狀靜脈,洞狀血管的肌層較薄弱,彈力纖維少,膠原纖維多,在排便等壓力作用下,可造成洞狀靜脈擴張生痔。

    1.3 血管增生學說 該學說是基於痔核組織和海綿體組織結構相似而提出來

    的。1963年Stelzne修改了血管增生理論,提出直腸海綿體的概念,認爲痔是直腸海綿體增生引起的。又有人通過組織學研究,認爲痔屬血管增生形成的血管瘤。

    1.4 肛墊下移學說 1975年Thomson[2]提出肛墊下移理論,認爲肛墊是肛管的正常解剖結構,位於左側、右前側和右後側,由擴張的靜脈叢、平滑肌(Treitz’s肌)和彈性及結組織構成,主要功能是協助括約肌關閉肛門。當Treitz’s肌逐漸變性和斷裂,肛墊會失去支持而下移形成痔或痔病。

    1.5 痔疝形成學說 有學者觀察痔核切除標本,發現痔核中結締組織斷裂,把痔核與鬆弛的肛門聯繫起來。提出痔核爲肛管皮膚和直腸黏膜伴有或黏膜下血管叢,通過肌肉筋膜組成的肛直腸孔道向外突出形成,認爲痔核是一種疝氣。只要肛門的肌肉、筋膜等支持結構和功能完整就不會有異常組織從肛門內脫出,也就不可能發生痔核。

    1.6 細菌感染學說 有人抽取外痔和內痔的血液培養,有大腸桿菌生長,手術中發現痔核內血栓身上延伸至較高位置,也有細菌存在。認爲靜脈壁反覆受到炎症刺激,增生並失去彈性,造成靜脈迴流差而成痔。

    2 痔的非手術治療

    2.1膳食纖維療法 膳食纖維在胃和小腸內不能被消化液所消化、吸收,但能通過迴盲瓣到達結腸後,它可以保存相當的水分,從而增加結腸內容物的量,即增加了糞便中水分的含量,達到刺激結腸的運動、傳輸功能,並且還可以使糞便軟化。主要藥物有乳果糖、杜祕克、洋車前子等滲透性或膨脹性瀉劑。Moesgaard對排便時出血並伴有疼痛的痔患者中進行一項有關滲透性瀉劑與安慰劑的前瞻、雙盲試驗中發現6周內在臨牀症狀改善方面兩者存在顯著的統計學差異(P<0.025),因此他推薦使用高膳食纖維和滲透性瀉劑作爲痔的初期治療[3] [4]。

    2.2口服藥物 包括微循環調節劑和非特異性藥物兩類。近年來,以肛墊學說爲理論依據,針對痔的血管病理生理改變,一些微循環調節劑在緩解或消除痔的症狀方面取得了滿意療效。常用藥物有香葉木甙(愛脈朗)、複方銀杏葉萃取物膠囊(靜可福)、草木犀流浸液片(消脫止-M)、羥基蘆丁(可用於妊娠婦女)、複方蘆丁、馬慄樹提取物(七葉素)(邁之靈)、痔血膠囊。非特異性藥物有止痛劑、大便軟化劑、止血藥物、消炎藥物[3] [4]。

    2.3局部用藥 中藥薰洗坐浴法、外敷法、塞藥法、枯痔法。

    2.4 硬化劑注射方法 1813年Terrell首先應用奎寧與鹽酸尿素注射療內痔,並取得顯著效果。Mitchell被認爲是注射療法的先驅,1871年使用1/3的石炭酸加入2/3橄欖油中治療內痔,取得很好效果。中國從20世紀50年代開始,特別是注射枯痔法,是在中醫枯痔散療法的基礎上發展起來的。目前最有影響的是消痔靈。

    硬化注射療法簡便易行,費用低,治療I期內痔和結紮術後出血,還可用於抗凝治療後的內痔病人。

    2.5 擴肛 1968年Lord[5]推廣應用擴肛治療內痔,方法是用一手的2指和另一手的食指插入肛門,輕柔地擴肛並撕斷纖維帶(Ⅲ期內痔常用),擴肛至肛門能容納4指以上。Greve和Hubens研究顯示擴肛後肛內壓下降,但有肛門失禁的危險性,尤其是老年病人,所以在美國已很少應用,但英國仍在用。Konsten[6]報告擴肛治療(Lord’s roocdure)17年後有近一半病人發生肛門失禁,並認爲擴肛治療內痔應該放棄。

    2.6 套扎 1954年Blaisdell首先報告內痔結紮療法(絲線)。1962年Barron對該技術進行了改進,應用膠圈套扎,是世界上治療內痔方法中應用較爲廣泛的一種。文獻報告膠圈套扎術後出血發生率1%,膿腫發生率l%,肛門狹窄發生率0.5%,Salvati報告5~15年隨訪治癒率80%。[7]

    2.7 冷凍 1969年Lewis首先報告應用液氮(-196度)同時冷凍內、外痔。其缺點是消除外痔困難,癒合時間長,而且伴有疼痛和分泌物。該方法現在已淘汰[7]。

    2.8 紅外凝固治療 1979年Neiger第一個報告應用紅外凝固治療內痔。Leicester等通過隨機研究比較了紅外治療和結紮療法,認爲紅外治療對Ⅰ,Ⅱ期內痔是有效的。由Johanson和Rimm進行的一項研究紅外治療、膠圈套扎和硬化注射療法的薈萃分析認爲膠圈套扎的遠期效果比其它兩種方法更有效,但由於疼痛和其它少見的併發症,他們認爲治療Ⅰ,Ⅱ期痔應選擇紅外治療。而Salvati等學者的經驗是主張套扎而不是紅外治療[7]。

    2.9 激光 1987年Sanker和Jaffe應用激光治療Ⅰ,Ⅱ期痔,使痔核凝固,方法與紅外凝固治療相似[7]。

    2.10 電療 1987年一些胃腸病專家介紹了電療治療內痔的方法,所有各期內痔都可作電療. l991年Wright等在一項前瞻性對比研究中發現近期隨訪結果電療要優於藥物治療,但遠期隨訪結果尚不能肯定[7]。

    2.11 雙極熱凝冶療 1987年Griffith應用該技術治療I.Ⅱ期痔,目的是通過加熱使痔組織壞死。1996年Dennison等應用該方法治療內痔愈千例,並認爲優於膠圈套扎或紅外凝固治療,但無長期隨訪結果[7]。

    2.12 微波熱凝療法 利用微波產生高頻熱量,促使局部血液循環,並可使痔血管叢細胞變性而纖維化,達到止血硬化的效果。一、二度內痔,炎性內痔,血栓性外痔效果最好,三度內痔和環行痔嚴重脫垂者效果較差。臨牀報道,微波治療內痔有效率93.02%,外痔爲78.43%。閆炳安等聯合治療300例患者,一次治癒率98%[7]。

    2.13 射頻療法 射頻也屬高頻電範疇,作用於組織時能產生60-80度高溫,可使痔組織表面凝固壞死,血管內血栓形成,止血效果好。僅用於內痔治療[7]。

    2.14 磁場療法 其原理是在病竈周圍形成磁場,加速病竈部血液循環,使組織恢復生理狀態。對出血和炎性內痔有顯著療效。複發率高[7]。

    2.15 ZZ肛腸綜合治療儀 系利用高頻電容場對生物體產生內源性熱作用和直流電在生物體產生的電解以利於直流電藥物離子導入等原理,而研製成功的多功能治療儀。使用該儀器電極鉗夾住痔基底部,可達到200度高溫,作用3-5秒,可使血管閉合,組織乾結凝固,但不發生組織炭化,凝固的痔組織在3-5天后脫落,達到治療目的。適用於各度內痔、外痔、混合痔,對於較大的混合痔根據情況分次間斷治療,外痔部分每次不宜超過3個。此療法治療內外痔無需結紮,再發出血的可能性極小。臨牀報道,用該治療儀治療各類痔的有效率爲68-87%,方法簡單,痛苦少,癒合快[8]。

    2.16 銅離子電化學法治療 1998年,國內多家醫院將銅針留置結合通電療法(銅離子電化學法)用於痔的出血和脫出。臨牀應用的結果,銅離子電化學療法有效的治療痔的出血和脫出,手術方法簡單、創傷小,可在門診完成操作和治療,無嚴重併發症之虞,因此也被認爲是治療痔的一種新方法[9]。

    1995年MacRae和Mcleod對非手術治療方法作了一項薈萃分析,認爲應推薦膠圈套扎作爲I,Ⅱ期痔的首選治療方法,因爲應用膠圈套扎治療的病人與應用硬化注射或紅外治療相比,很少需要作進一步治療[7]。

    3 痔的手術治療

    痔切除術是目前治療Ⅲ,Ⅳ期痔最常用的方法,手術原則包括切除脫垂的血管墊或結合肛管上皮的復位和重建。

    目前最常用的是1937年Milligan-Morgan的開放式切除術,這是許多改進的手術方式的基礎。1956年Parks介紹了一種黏膜下痔切除術(半開放術式),重建肛管,被認爲更好地保留了感覺性控便功能,減少了術後疼痛。方法:用血管鉗夾住皮膚黏膜交界處,沿血管鉗周圍切開,再向上作垂直切口約3~5cm.切口在末端分開像Y形,用剪刀在黏膜下潛行分離痔叢,並沿內括約肌表面剝離舍痔叢的黏膜下組織,在靠近肛腸環平面貫穿縫扎其蒂部,切除痔叢和黏膜下組織,縫合齒線上黏膜,覆盞內括約肌表面切口。目的是儘可能保留齒線部和齒線上黏膜,保護感覺性控便功能。1959年Ferguson和Heaton報道了閉合式痔切除術。該術式的優點是疼痛輕,癒合快,保留了肛管的感覺功能,但易發生切口裂開和感染,在美國應用最普遍。

    Hosch的一項前瞻性隨機對照研究比較了Parks痔切除術和Milligan-Morgan手術,認爲Parks手術減輕了術後不適,住院時間短,恢復工作快,同時又比較經濟[10]。

    Arbman和Seow-choen的一項前瞻性隨機研究分別比較了開放式和閉合式痔切除術,認爲閉合式手術切口容易裂開(50%)和感染,癒合時間長,在減輕術後疼痛方面與開放式手術相比無任何優點。所以Milligan-Morgan手術仍然是有價值的治療方法,目前在歐洲應用最普遍[11] [12]。

    最新的多普勒超聲引導下的痔動脈結紮術(DG-HAL)。這一手術的本質要點是供應痔的動脈的高位、準確以及選擇性結紮。爲此,特別研製了一種肛門鏡,它可以安裝一側視的多普勒超聲探頭side-viewing doppler head,通過多普勒超聲的引導,便可以確定出來自肛門上方的靠近肛管的粘膜下動脈,同時,通過位於多普勒超聲探頭上方的窗口,還可對這些動脈進行縫合或結紮。動脈縫合的成功與否可以通過動脈多普勒超聲顯示進行判斷,由於沒有損及靜脈迴流,所以流入/流出比將會同時降低。這樣,痔將會脫落,同時出血和疼痛也將消失。並且,隨着張力的降低,結締組織也將再生,從而促進痔瘡的收縮,並最終導致痔瘡的最後脫落。Attila Bursics等2003年報道DG-HAL術的一年隨訪結果和常規的閉合性痔剪切術並無差異,而其更短的住院時間、更低的併發症發生率、以及更輕的術後疼痛使其更適合作爲爲期一天的外科手術(1-day surgery),同時,也符合最低侵襲性外科手術的要求[15]。

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