外痔瘡原因,PPH的總結及不足之處

    PPH在中國已經開展10年了,現在成爲全世界行PPH治療最多的國家。十年來的實踐,PPH的優缺點得到了充分的挖掘。

    PPH術的發展概況

    1997年,Pescatori首先報道採用經肛門吻合器直腸粘膜切除術治療直腸粘膜脫垂。1998年,意大利人Longo A完成世界上第1例PPH治療痔脫垂。1999年PPH引進亞洲,由新加坡教授Seow Choen首先開展,2000年6月份引進中國,由上海中山醫院姚禮慶教授完成國內首例PPH。全世界已有30萬例痔病患者成功實施了PPH手術。國內目前有30多個省市開展了PPH技術,近15000名患者成功接受了該項技術。關於PPH的命名,目前期刊上出現的吻合器痔固定術、Longo方法、吻合器肛門成形術、肛膜固定術、吻合器直腸粘膜切除術、橫向粘膜脫出切除術、脫出固定術等,皆與PPH是同一種方法。

    PPH手術原理

    PPH手術通過切除齒線上2cm-4cm的環狀直腸粘膜帶,並同時對遠、近端的粘膜進行吻合,一方面上提了病理性鬆弛的肛墊,恢復了肛管粘膜與括約肌的正常解剖結構,保證了術後肛管正常的精細排便功能。另一方面,手術減少吻合口下的血流量,術後痔核逐漸萎縮。因此可總結爲“斷流”、“懸吊”、“固定”、“減積”。

    PPH術的適應症、禁忌症

    PPH適應症有:①以內痔出血爲主的環狀痔患者;②以脫垂爲主、外痔能完全還納的環狀痔患者;③直腸粘膜脫垂、或合併有直腸粘膜脫垂的環狀痔患者;④排除結直腸其他疾病。相對適應症:①應患者要求,外剝內扎單個痔核後,能夠完全還納的環狀混合痔患者;②合併有新鮮肛裂、皮下瘻、肛門肌瘤、血栓痔、直腸前突的環狀痔患者。

    PPH術與傳統手術的比較

    PPH術較傳統手術優點有切除、吻合同步完成,操作簡單;手術操作皆在植物神經控制的齒線上進行,術中術後疼痛輕:手術保留了肛墊組織,肛門功能影響小;切口一期癒合,縮短了住院及康復時間。歸納起來有:①PPH手術更符合現代肛腸外科微創的潮流;②手術的目的性存在本質的區別,PPH術的目的在於使病理性改變的肛墊組織復位,傳統手術則是直接破壞了病理性改變的肛墊組織;③手術原則與機理具有一定的共性,都是針對有症狀痔,即消除症狀;④手術適應症,兩者各有所長,傳統手術由於剝除了正常的肛管皮膚,對肛門功能影響較大。

    PPH術的併發症

    自2000年以來,從已發表的文獻顯示PPH術是一種相對較爲安全的手術。但其每一步都有可能導致嚴重併發症。①術後吻合口出血,多與吻合器鈦釘設計、患者肛墊過於肥厚、術中止血不徹底及患者術後排便有關;②尿儲留,可能與術後疼痛、腹脹等不適有關。③直腸陰道漏、直腸穿孔與荷包縫合超出直腸肌層有關。④吻合口狹窄多因荷包縫合帶有肌層、吻合口不在一個平面、吻合口成型時患者長期未排成形便所致;⑤感覺性失禁、排便次數增加可能是手術切除了粘膜下神經叢、牽拉直腸使直腸壺腹減小、術後括約肌牽拉伸展變薄所致。⑥術後墜脹感、疼痛與吻合口腸線吸收、鑽膜下血腫有一定關係,多能自行好轉;⑦肛門肌瘤形成,可能是長期炎症刺激吻合口組織增生所致;⑧鈦釘的過早脫落,上提肛墊組織尚未粘附,可導致吻合口下方外痔部分外翻形成腫物脫出影響手術效果,可能與術後肛管內壓仍然較高、患者大便乾結、腹瀉有關;⑨盆腔膿毒症、腹膜後感染,雖然在中國尚無報道,但術後常規使用廣普抗生素,有預防作用;⑩對外痔無效果,術後常刺激導致肛乳頭肥大。

    展望

    PPH術在治療環狀痔的優勢上令人鼓舞,病人痛苦小、恢復快、不影響肛門功能,是環狀痔治療領域的重大變革。但是,吻合器價格昂貴,不能重複使用,需要熟練的手術技巧和學習過程。2004年我科率先在廣西區內開展吻合器治療痔瘡及直腸脫垂,明顯減輕了患者的經濟負擔,現已成功治癒1000餘例,對以內痔脫出爲主的環行痔患者,PPH術後疼痛小、術後出血少、避免了肛門功能的損傷,同時我科利用PPH術治療合併有直腸前突、直腸黏膜脫垂、肛門肌瘤、肛裂、皮下瘻的環行混合痔等方面也積累了不少經驗,其臨牀療效令人滿意,當然也出現了不少的併發症,這也是當成一個總結。目前,TST的出現,減輕了PPH的部分併發症。我們已在國內核心期刊上發表了多篇文章。

    [1]孫平良,肖振球,李晶.109例吻合器痔上黏膜環切術後3年療效分析[J].結直腸肛門外科,2010,16(2):212-214.

    [2]孫平良,李晶,王萌,楊偉.PPH術治療重度痔遠期療效與併發症的臨牀分析[J].廣西中醫學院學報,2010;13(2):1-2.

    [3]李晶.PPH配合痔瘡外洗液治療混合痔術後水腫30例[J]. 新中醫, 2006;38(10): 83-83.

    [4]孫平良, 李晶,肖振球,楊偉.吻合器痔上黏膜環切術和Milligan-Morgan痔切除術後3a療效比較[J].山東醫藥,2010;50(36): 81-82.

    [5]吳舟 , 孫平良.改良TST 術與M-M 術治療混合痔療效比較. 中國保健營養(中旬刊),2012, (7)

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