外痔瘡治療最好方法,PPH術後併發症的治療對策

    【關鍵詞】 PPH 併發症 分析

    1 臨牀資料

    1.1 一般資料:本組72例,男50例,女22例;年齡28~79歲,平均53.5歲;病程2~51年,平均15.6年,其中Ⅲ期內痔43例,Ⅳ期29例;有5例中度貧血,8例曾施過硬化劑注射治療,10例行過傳統的外剝內扎手術;所有的病例藥物治療無效,其臨牀表現爲肛門腫物脫出和間歇性大便帶血。

    1.2 手術器械:美國強生公司及國產智業科技生產的肛腸吻合器,包括33 mm吻合器、持線器、肛管擴張器和肛鏡縫扎器。

    1.3 手術方法:術前常規腸道準備。硬膜外麻或骶管麻醉下取俯臥折刀位,年紀大或有心臟病患者取膀胱截石位。會陰消毒,女性患者應同時消毒陰道。擴肛至4指,用無創傷鉗分別牽開肛緣左右前後4個角,放入肛管擴張器,取出內芯。置入肛鏡縫扎器,用可吸收線在齒線上3~4 cm處作黏膜下內荷包縫合,取出縫扎器,將吻合器柢釘座伸入直腸內,收緊荷包縫線並打結。用持線器將荷包線頭從吻合器側孔引出,一邊牽引線頭,一邊關閉吻合器,打開保險,擊發切割吻合。女性患者在擊發吻合器前常規行陰道指檢,避免陰道後壁受損。退出吻合器,檢查切割黏膜環是否完整,吻合口是否出血,並做相應處理。

    2 結 果

    本組平均手術時間15 min,平均術後住院4 d,待術後第一次成形大便無明顯出血、感染,即予出院。PPH術後肛緣皮贅回縮不佳或伴有肛乳頭瘤者,加行外剝內扎切除。

    術後早期併發症:肛門部疼痛19例(26.3%),尿瀦留22例(16.6%);吻合口出血5例(6.9%);約50%的患者訴下腹部不適和會陰部墜脹,術後進行性緩解,無須特別處理。遠期併發症:吻合口狹窄2例(2.7%),經行直腸狹窄鬆解成形術治癒。隨訪1~96個月,無一例發生肛周感染、肛門失禁、直腸陰道瘻及痔塊脫出。

    3 討 論

    PPH術後併發症主要有疼痛、尿瀦留、吻合口出血、吻合口狹窄、下腹部墜脹不適等。

    3.1 術後肛門疼痛:術中麻醉不全、過度擴肛,導致肛門括約肌的痙攣、撕裂,吻合口水腫,過低傷及齒狀線,附加外剝內扎手術,均可引起術後疼痛。個別患者精神緊張、恐懼或機體對疼痛過敏。防治對策:選擇有效、安全的腰麻、硬膜外麻醉或骶麻。動作緩慢輕柔地擴肛至4指。直腸內荷包縫合須在齒狀線上3 cm,避免吻合口損傷肛管皮膚。對於不得不附加的外痔皮贅切除,可用美蘭布比卡因注射液行傷口封閉[1]。心理護理對精神緊張者有一定的作用。術後溫熱水坐浴及外用馬應龍痔瘡栓、痔瘡膏,能明顯減輕吻合口的炎性腫脹和緩解肛門疼痛。 3.2 尿瀦留:因麻醉阻滯了陰部神經和盆內臟神經,引起會陰部感覺喪失、肛門肌鬆弛、膀胱平滑肌收縮無力和尿道括約肌痙攣,加上疼痛引起交感神經興奮,逼尿肌收縮無力,出現排尿困難,尿瀦留。另外術前伴有前列腺增生的男性患者,術中補液量>500 mL均易發生尿瀦留。對策:術前排空膀胱,術中輸液量<500 mL,術後給予有效的鎮痛。對於有前列腺增生的老年患者或精神緊張、疼痛過敏者,術後即預防性留置導尿,可減少尿瀦留的發生。一般留置導尿管12~24 h。

    3.3 吻合口出血:術中吻合口出血多爲搏動性出血,術後常爲吻合口滲血。本組1例長期服用抗凝劑阿斯匹林,停藥6天后手術。結果術後持續較長時間的大便帶血,經凝血酶保留灌腸及靜脈止血控制。對策:術前排除凝血功能障礙,有肝硬化門靜脈高壓的患者應重現;退出吻合器時動作應輕柔,防止撕裂吻合口;檢查切割黏膜環是否完整。對於吻合口的活動性出血,以可吸收線縫扎即可止血。手術結束前直腸內可放置一塊止血紗布,進食後可予軟化大便的藥物如杜祕克、芪蓉潤腸口服液,避免使用開塞露。本組1例繼發性出血就是一個教訓。術前長期服用阿斯匹林者,停藥>15 d方考慮手術。

    3.4 吻合口狹窄:本組共發生2例(2.7%),就其原因爲荷包縫合的深度過深,切除吻合後傷及肌層,標本病理檢查可見部分肌層組織;該2例患者精神緊張,懼怕術後排便疼痛、出血,進食流質超過一週,不願多食,失去早期成形大便的擴肛作用。在PPH術後第7~14天隨膠原纖維的增多疤痕開始形成[2],此階段糞便量少就易發生直腸吻合口狹窄。對策:向患者說明多吃粗纖維食物可使直腸內積聚的糞便量增多,通過糞塊對直腸疤痕處的擴張作用就可以預防吻合口狹窄的發生;定期術後複查,及早發現此併發症,如擴肛失敗,行疤痕鬆解成形術。RAVO報道吻合口狹窄發生率爲0.8%[3],本組發生率爲2.7%。

    PPH術後,我們常用一線廣譜抗生素治療3 d,防治術後感染。對於女性患者縫合和關閉擊發吻合器前,必須檢查陰道後壁是否被牽拉至吻合器內,避免術後直腸陰道瘻的發生。半數以上的患者手術當天訴下腹部不適和會陰部墜脹,均能自行緩解,無須特別處理。本組無明顯感染、肛門失禁及直腸陰道瘻病例。綜上所述,術中規範細緻的操作和積極有效的處理,可以預防和減少術後併發症的發生。

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