痔瘡微創,PPH微創手術注意問題

    痔上黏膜環切術

    王大全*

    關鍵詞:環狀痔;重度;痔上黏膜環切術

    自1998年Longo【1】提出吻合器痔上黏膜環切術(PPH)治療環狀重度痔以來,對於以脫垂、出血爲主的重度環狀痔採用PPH已被廣泛接受,在國際上迅速得到推廣。PPH的療效關鍵在於手術操作的相關問題,操作不當無法達到預期效果,甚至帶來嚴重併發症,術後出現吻合口狹窄致排便困難【2】,直腸穿孔甚至導致死亡的個案均有報道【3,4】,值得注意。

    1. 麻醉與體位 充分良好的麻醉是任何手術成功的前提,腰麻或硬膜外麻醉能夠良好地保證痔上黏膜環切術順利進行。一般單純PPH患者可採用利多卡因,濃度可偏大,若手術時間長時(如需處理合並肛瘻、贅皮等)可加適量的布比卡因以延長麻醉時間,並可有效預防因痔上黏膜環切術操作中牽拉下段直腸黏膜而引起的腹痛、噁心、嘔吐等迷走神經反射症狀。體位可採用折刀位或截石位,取折刀位後使用寬膠布將臀部皺褶向兩側牽引能夠滿意地顯露肛門部,爲手術創造良好條件。

    2. 操作技術

    2.1擴肛:適度的擴肛是爲了順利導入肛管擴張器(CAD33),可採用CAD33內栓外塗液體石蠟潤滑擴肛,能夠置入即可,注意防止肛管損傷。以前認爲應在消毒後常規四指擴肛,但過度擴肛尤其是對於重度痔病患者可導致醫源性肛裂、痔核血管破裂等損傷,導致術後疼痛等症狀。

    2.2 肛管擴張器(CAD33)的固定:CAD33的固定是PPH操作中關鍵步驟之一。CAD33固定良好可以充分顯露視野,是手術成功的前提。固定CAD33的方法是:在截石位6、12點距肛緣約0.5cm處先縫兩針,用3把無創傷鉗在肛緣痔體脫垂相對較少的部位鉗夾肛管環適度牽拉顯露,將外周塗液體石蠟的CAD33在3把無創鉗適度牽拉的同時導入肛管,取出內栓,從CAD33的外孔中牽拉出預先縫製的固定線並打結固定。此操作的優點在於:①先導入CAD33再縫針與導入之前縫針相比難度較大,如此時CAD33滑動,則需要重新調節CAD33,出現操作重複,否則會影響固定效果。預先在肛緣縫兩針可以減少導入CAD33後肛緣縫針固定的難度,又可避免重複操作,保證固定效果。②用3把無創鉗牽拉一方面可使CAD33順利導入肛管,另一方面可使脫垂的痔體(尤其是脫垂嚴重的Ⅳ度痔)部分回納並被壓在CAD33套筒的外側,充分顯露視野。否則可能出現CAD33將脫垂的痔體推至CAD33套筒的上端,影響荷包縫合操作的視野。③在CAD33外周塗液體石蠟可方便導入,又可避免因摩擦力較大引起痔體表面損傷。總之,CAD33固定的原則是充分顯露肛管和直腸下端,即將脫垂的痔體壓在套筒的外側,不易顯露在套筒上端和肛外,影響操作視野。

    2.3荷包縫合:荷包縫合技術是PPH的核心,縫線的選擇、縫合的高度、深度、方法直接影響到PPH的效果。

    2.3.1縫線的選擇:選擇3-0帶圓針薇橋線,確保有足夠的強度和張力,粗細適合,可以減少術中對黏膜及黏膜下層的損傷,同時又可減少荷包縫合後黏膜下血腫的發生率。

    2.3.2荷包線縫合的高度:關於荷包縫合的高度,國內外學者報道的結果差異較大,國外有學者報道應該縫在齒線上4~6cm【5】。國內學者多報道在齒線上2.5~4cm【6,7】。從解剖角度講,荷包縫合在齒線上4~6cm高度是與肛墊理論相違背的,因爲該處屬於直腸中段,直腸縱肌尚未匯入聯合縱肌,因而達不到對脫垂痔體的斷流、復位、固定的目的。荷包縫線的最佳距離應該在齒狀線上4cm以內,吻合後吻合口應該在齒狀線上1.5~2.5cm。縫線過高,吻合口對肛墊向上的牽拉和懸吊作用減弱,影響臨牀療效;位置過低時容易損傷到肛墊,由於肛墊內血管豐富,術後容易出血。如損傷到齒狀線或肛管皮膚,則易產生術後頑固性疼痛、早期肛管感覺障礙、暫時性大便失禁等。當然還需根據患者痔脫垂程度進行適宜的調整。

    2.3.3荷包縫合的深度:荷包縫合的深度以在黏膜下層爲最佳,不宜過深或過淺。縫合過淺時容易出現吻合時黏膜撕裂及血腫的情況,並且吻合口不易與黏膜下肌層粘連固定,造成術後不能很好消除痔的症狀,影響治癒效果,造成恢復時間長,發生感染疼痛或吻合口狹窄,影響排便。吻合過深時容易傷及肌層,甚至損傷直腸周圍組織,如陰道前壁等。女性患者吻合前須作陰道內指診,防止陰道後壁損傷。

    2.3.4荷包縫合的方法:國內關於荷包縫合的方法報告較多,有單荷包、雙荷包、單荷包加對側牽引等。需根據痔的脫垂情況、黏膜鬆弛的程度、疾病的不同而個體化選擇荷包縫合方法,如對單純脫垂痔可選擇單荷包,對脫垂嚴重或者黏膜鬆弛嚴重者可選擇雙荷包或單荷包加對側牽引。

    2.3.5 荷包線打結的注意點:置入吻合器(HCS33)收緊荷包線時要注意不宜將荷包線打結太緊,要留有一定的空間能使荷包在HCS33中心杆上下滑動,牽拉荷包線時才能使更多的脫垂黏膜進入切割槽內,使切割黏膜更寬,達到更好的的臨牀療效,否則荷包線打結太緊,脫垂黏膜不能有效牽拉入切割槽內, 不便於術者掌握切除黏膜的寬度。

    2.4 閉合、擊發時的細節:閉合前要將從HCS33側孔中牽出的荷包尾線打結或鉗夾以方便牽拉,同時要保證HCS33置於CAD33中心位置。閉合時一手食指適度的牽拉,使脫垂的黏膜進入切割槽,一手旋緊吻合器,如爲女性患者,在旋緊吻合器時,助手要配合陰道指診,防止損傷陰道壁。同時在旋緊吻合器時術者要注意觀察HCS33的刻度指示窗,到達保險刻度後纔可打開HCS33的保險裝置進行擊發。擊發時要用力足夠,確保切除吻合完全,用力不足時易出現切除吻合不完全,HCS33很難從肛內移出。吻合後要保持吻合器關閉狀態20s~30s,可起到壓迫止血作用。將HCS33逆轉半圈後打開,取出吻合器。

    2.5 吻合口止血:取出HCS33後要仔細檢查吻合口,如有出血或可疑出血須行電凝止血或“8”字縫扎。臨牀上常用的是跨吻合口的“8”字縫扎,此種方法止血徹底,且可以減少過多縫扎後引起的吻合口狹窄的風險,還可起到加固吻合口的效果。操作完畢後可使用雲南白藥噴灑止血。

    參考文獻

    1 Longo A. Treatment of hemorrihoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoids prolapse with a circular suturing device:a new procedure.Rome.Italy[M] Proceedings of the 6th Word Congress of Endoscopic Surgery,1998.3.

    2 Dowden JE, Stanley JD, Moore RA. Obstructed defecation after stapled hemorrhoidopexy: a report of four cases. Am Surg.2010,76: 622-625.

    3 Rectal perforation after procedure for prolapse and hemorrhoids: possible causes.

    Gao XH,Wang HT,Fu CG,et al.World J Surg. 2010,Feb,34(2):344-52.

    4 Cirocco WC. Life threatening sepsis and mortality following

    stapled hemorrhoidopexy. Surgery 2008,143:824-829.

    5 Rowsell M,Bello M,Hemingway DM.Circum ferential mucosectomy(stapled haemorrhoidectomy)versus conventional haemorrhoidectomy:randomized conrolled trial.Lancet , 2000, 335(9215):779-781.

    6 姚禮慶,鍾芸詩.吻合器痔吻合術的操作要求及術中併發症的預防和處理.中國中西醫結合外科雜誌,2005,1(1):10.

    7 傅傳剛.吻合器環形痔切除術的注意點.臨牀外科雜誌,2002,10(4):199-200.

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