外痔瘡成因,從PPH機制上重新定位其適應症

    國內較多學者致力於PPH的大量應用,有的甚至在從事擴大其適應症的研究,放鬆了對其治療機制的科學定位,筆者認爲單純應用PPH治療痔病其適應證將非常侷限,下面將從PPH治療機制上分析、探討、重新認識其適應症,以商洽於熱衷PPH的同仁。

    1 I-II期痔病不屬PPH適應證【1、2】

    對I-II期出血性痔病以注射治療爲主已形成共識,不再贅述。

    2 對病理上不可逆性III-IV期痔,PPH無法逆轉其病理狀態

    2.1 PPH環切後沒有對鬆馳、斷裂之Treitzs肌、Parks韌帶產生治療作用:PPH環切部位與Treitzs、Parks韌帶沒有解剖關係[1],雖部分Treitzs肌隨直腸縱肌下行,但環切未切到肌層。有專家對140例PPH環切下的黏膜病檢發現:僅3例含平滑肌纖維【1】。所以環切後痔組織中排列疏鬆、紊亂、扭曲、斷裂、少彈性、多膠原,部分失活的病理性纖維組織【3】並無變化。

    2.2 PPH不能糾正增生、肥大的肛墊組織的病理狀態:痔已發展到III、IV期,多數痔組織中無論從病理解剖還是生理功能已不在具有可逆性[1、2、3],PPH的有關治療只是將此病理性組織移到肛管內,無法改變其痔組織中已破壞了的竇狀靜脈管壁結構的完整性及包括Treitz肌、結締組織在內的肛墊固定支持結構的損壞。

    3 對腸黏膜鬆弛、滑移的痔,PPH無法阻止肛墊繼續下移【4、5】

    根據臨牀所見,脫垂痔與直腸黏膜內脫垂往往同時存在,直腸鏡檢發現黏膜的內脫垂在直腸的下端,其黏膜的向下滑移往往起始於直腸的上端甚至高達乙狀結腸,向下滑移的垂直高度多超過10cm,而PPH的短縮腸黏膜作用即使是雙荷包縫合也只在6cm以下[4、6],所以對脫垂痔合併腸黏膜脫垂之症的懸吊、固脫作用遠期療效不確切【6】。姚禮慶等在總結大量PPH病例後指出:一次手術可能無法完全治癒內痔伴直腸黏膜脫垂【7】;楊向東等認爲PPH有侷限,對痔核巨大者,雖切除了部分組織,但並未能解決“襯墊”的繼續下移,仍可復發【5】。

    4 有明顯外痔症狀的環狀混合痔單用PPH也無法解決問題。

    有人在PPH後常規配合外痔切除術;有人配合改良‘M-M’術,還有主張在PPH術前先行切除個別肥大肛墊以防止術後遠期出血等。筆者認爲:過多的配用他法又有違於PPH少痛苦、短療程的原始效應【18-9】。

    5 痔出血症狀的治療PPH不能作出合理解釋

    5.1 肛墊血液供應:根據Thomson肛墊理論,認爲痔的血液供應並非主要來源於直腸上動脈,因其並非走行於直腸黏膜下,而是走行於直腸肌層外膜,其分支穿越肌層後只供應到直腸上中段,下段中肛墊組織的血供主要來自直腸乙狀結腸動脈的19.7﹪,直腸下動脈的72.4﹪,肛門動脈的42.1﹪,部分人羣(約10﹪)其肛墊血供全部來自直腸下動脈【2、10】。PPH環切後原位動、靜脈斷端吻合,血液循環及側支循環會很快建立起來。而且動靜脈同時阻斷後流入流出比並未減低【10】,所以環切後肛墊血液供應不會受到顯著的影響。

    5.2 環切過程的吻合口出血情況也能揭示痔動脈供應情況:資料表明【6】環切層遠離痔區,即偏上於黏膜段時環切後吻合口出血情況少,尤其是噴射狀出血情況較少;而環切口偏下、貼近痔區時出血情況較多,多需謹慎縫扎止血。假設直腸上動脈分支走行於直腸黏膜下支配肛墊組織,那麼根據動脈血管由粗變細的樹狀解剖結構應見到環切層偏上時(噴射狀)出血情況多才符合識定解剖。因此判斷肛墊組織基底動脈血供多不是來自直腸上動脈。

    所以,PPH環切後肛墊的血液供應沒有實質性減少,而環切後被提拉入肛管的病理性痔體因血供減少、出血停止、逐漸萎縮也無充分的解剖生理依據。

    6 討論

    6.1 Longo的PPH理念存在缺陷[13]

    自1998年羅馬國際肛腸會議上意大利Longo首次報道應用PPH後【11】,世界各地也先後應用,同時爭議也在不斷出現。到目前爲止PPH治療原理仍停留在其首次倡導的“恢復肛管黏膜的正常解剖”,“阻斷痔上部分血液供應,使痔體逐漸萎縮”上。其本質上沒有真正按照肛墊治療理念發揮治療作用。國內部分學者也提出過PPH效果不理想、機制不明確的觀點【12】。

    “保護生理性肛墊組織”、“治療有症狀的肛門體徵”是目前世界上公認的痔治療理念【1、6】。而PPH通過短縮腸黏膜後機械性牽拉病理性肛墊於肛管內,如此治療‘肛門體徵’不是保護生理性肛墊,而是直觀上或形式上消失或隱藏病理性肛墊。換言之,PPH保護的是病理性肛墊!通過如此‘治療’肛門體徵來改善臨牀症狀的方式有背於Thomson肛墊理論下的治療理念。PPH環切‘恢復肛管黏膜解剖’只是暫時性受機械性牽拉而恢復了位置上的大體解剖,未從本質上恢復肛墊組織的生理解剖與功能。

    通過Thomson的50例屍體解剖得知【1】:肛墊的血液供應並非主要來自直腸上動脈,而直腸上動脈的走行也並不在直腸粘膜下,所以其“斷流”後的痔出血停止、痔體萎縮沒有解剖生理基礎。

    6.2 PPH的應用價值

    PPH仍是肛腸科環切技術的進步標誌:早在1887年英國Whitehead首創痔環切術,之後Klose將其改良爲軟木塞法,後因併發症問題而未能推廣。1987年美國學者Peck首創環切器,其環切目標仍是痔組織,依然存在Whitehead缺陷。Longo根據Thomson保護肛墊理論把環切層上移到腸黏膜,雖然也存在許多爭議,但在不斷應用後體現出了該環切技術的明顯優勢【6、14】:併發症少、痛苦輕、療程短。

    筆者雖然否認較多的PPH適應症,但對‘單純II-III期有內痔症狀而病理改變相對較輕的環狀痔’,對‘單純腸粘膜環狀內脫垂症’等有一定應用價值。據剛結束的中華中醫藥學會第十二屆全國肛腸會議消息:PPH的創始人Longo正在進行環切達肌層的研製,無疑在加強PPH固脫療效【14】。趙寶明等應用注射療法配合PPH,增加了黏連性固脫、止血效應【15】;張勝本等配合注射與縫扎到肌層加強固脫作用,對合並腸黏膜脫垂者取得較好療效【4】;近年國內大多PPH使用者將環切層下移至切除部分痔病組織,明顯地提高了痔的短期治療效果。但遠期療效如何,治療原理如何定位,Whitehead缺陷與併發症問題以及同傳統方法比較的經濟成本、臨牀效益等需要進一步研究。

    參考文獻

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    [15] 趙寶明,張書信.固脫法與PPH聯合應用的臨牀研究. 第十二次全國肛腸會資料彙編.2006:488.

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