痔瘡微創,TST: 痔的微創治療

    痔上黏膜環形切除釘合術(procedure for prolapsand hemorrhoids,PPH)是一個治療重度脫垂性痔的技術。它與傳統方法相比,具有疼痛小、住院時間短等優點,但也存在一定的併發症,如肛門墜脹、吻合口狹窄等。這很大程度上是由環形切除過多的黏膜所致。

    選擇性痔上黏膜切除吻合器(tissue-selecting therapy stapler,TST)是根據痔核的分佈情況,有選擇地切除吻合痔上黏膜,以減少創傷,降低併發症。

    (1)治癒或顯著改變術前症狀;

    (2)平均手術時間短,爲8~12min;

    (3)恢復正常工作時間短;

    (4)術後併發症少,一般很少有嚴重的併發症;

    (5)痔在短期時間內不復發。

    TST設計的出發點是基於痔的現代概念及微創治療的觀念,其機制包括:

    (1)選擇性地切除在痔上約3 cm直腸末段的黏膜及黏膜下層,並一次性完成其吻合,能夠上提痔組織,並使其重新回覆和固定於原來的位置;

    (2)完全切除了來自直腸下動脈的血液供應,顯著減少了痔的充血和肥大,能使痔回覆原來大小;

    (3)肛墊上提復位後,恢復了肛管區正常的解剖結構,使盆底肌羣逐漸恢復至正常功能。由於最大限度地保留了肛墊組織,保留了肛管區域解剖及組織結構的完整,而且在具有豐富感覺神經末梢的肛周區域沒有切口,從理論上講TST不僅能較好地解決痔術後的疼痛問題,而且是一項微創的技術,能夠最低限度地降低傳統PPH手術帶來的肛門墜脹、殘便感以及吻合口狹窄等併發症。

    TST手術操作方法 (1)術前腸道準備,選擇腰麻或骶管內麻醉,取俯臥式折刀位,會陰部常規消毒鋪巾。(2)根據痔核的數目和大小選擇適合的肛門鏡單個痔核的用單開口肛門鏡; 2個痔核用兩開口肛門鏡;3個痔核選用三開口肛門鏡。(3)適度擴肛,插入肛門鏡,拔除內筒後,旋轉肛門鏡,使擬切除的痔上黏膜位於開環式的窗口內。(4)單個痔核在痔上3~4 cm行黏膜下縫合引線牽引,兩個痔核可分別進行兩處黏膜縫合引線牽引或可用單線一次縫合兩處, 3個則可作分段性荷包縫合,如痔核較大脫出嚴重時可行雙荷包引線牽引。縫合僅在黏膜及黏膜下層進行,避免傷及肌層。(5)逆時針旋開吻合器的尾翼,待吻合器的頭部與本體完全鬆開後,將吻合器的頭部插入擴肛器內,將荷包線圍繞中心杆收緊打結,通過縫線導出杆將縫線自吻合器本體的側孔導出,持續牽引,順時針旋緊吻合器,脫垂的直腸黏膜通過肛門鏡的窗口牽進吻合器的釘槽內,此時,感覺旋鈕有阻力,吻合器指示窗的指針顯示進入擊發範圍。已婚女性檢查是否有縫住陰道後壁。打開機身保險,擊發,完成切割和吻合。固定吻合器本體等待30 s後,逆時針旋鬆尾翼3~圈,將吻合器拔出。(6)觀察吻合口,如兩個吻合口間存在縫合線搭橋,則可以直接剪斷;兩端凸起部分分別上鉗後用“7”號絲線雙重結紮。若有活動性出血則行“8”字縫扎止血。肛納複方角菜酸酯,檢查手術切除標本並送檢病理。

    “保留儘可能保留的正常組織”,是外科手術的一個重要理念,它同樣適用於對痔的治療。如果能夠保留痔核之間的正常組織,只切除有病變痔核的痔上粘膜和粘膜下組織,應該是一個非常好的“ideal”。TST無疑是痔瘡治療的一種很好選擇。

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